妇科临床诊疗指南及操作规范

妇科临床诊疗指南及操作规范妇科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个体化方案。临床实践中应严格规范诊疗流程，注重病史采集的完整性、体格检查的准确性及辅助检查的针对性，同时强化操作规范以保障医疗安全。以下从基础评估、常见疾病诊疗及操作规范三方面系统阐述。一、基础评估规范（一）病史采集病史采集是诊断的核心环节，需遵循“全面、细致、隐私保护”原则。主诉应简洁明确（如“经量增多伴经期延长3个月”），现病史需详细记录症状起始时间、发展过程、伴随症状及治疗经过，重点关注出血模式（周期长度、经期天数、出血量）、疼痛性质（部位、诱因、缓解方式）、异常分泌物特征（量、色、气味）等。月经史需记录初潮年龄、周期（21-35天为正常范围）、经期（2-8天）、经量（正常＜80ml，＞80ml为过多）、末次月经时间（LMP）及异常出血与月经周期的关系。婚育史应包括婚姻状况、孕产次（G/P）、分娩方式（顺产/剖宫产）、流产史（人工/自然）及避孕措施。既往史需涵盖妇科手术史（如剖宫产、子宫肌瘤剔除）、感染史（如性传播疾病）、内分泌疾病（如甲状腺功能异常）及药物使用史（尤其是性激素类药物）。采集过程中需使用通俗易懂的语言，避免诱导性提问，保护患者隐私，建立信任关系。（二）体格检查1.全身检查：重点观察贫血貌（睑结膜苍白）、多毛（唇周、下颌、下腹中线）、痤疮（提示高雄激素）、皮肤紫纹（库欣综合征）等体征，测量身高、体重并计算BMI（正常18.5-23.9），血压（正常＜140/90mmHg）。2.妇科检查：需在患者知情同意下进行，注意保暖及遮挡。患者取膀胱截石位，暴露外阴后观察外阴发育（有无畸形）、皮肤黏膜（有无红肿、溃疡、色素减退）、阴毛分布（女性型呈倒三角形）。使用一次性窥器（避免交叉感染）缓慢置入阴道，观察阴道黏膜（有无充血、溃疡）、分泌物（量、色、性状）及宫颈（大小、形态、有无糜烂样改变、息肉、接触性出血）。双合诊检查时，一手示指与中指置入阴道，另一手按压下腹部，评估宫颈举痛（提示盆腔炎症或异位妊娠）、宫体位置（前位/后位）、大小（正常5-7cm×4-5cm×2-3cm）、活动度（粘连时活动差）及压痛；触摸双侧附件区（正常无包块，增厚或压痛提示炎症）。三合诊用于评估子宫后壁、直肠子宫陷凹及骶韧带情况（如子宫内膜异位症时骶韧带触痛结节）。（三）辅助检查选择1.实验室检查：血常规（评估贫血程度）、凝血功能（排除凝血障碍性疾病）、血β-HCG（鉴别妊娠相关疾病）、性激素（月经第2-4天查基础内分泌，LH/FSH＞2提示PCOS）、甲状腺功能（TSH异常影响月经）、感染指标（如支原体、衣原体、淋球菌检测）。2.影像学检查：经阴道超声（TVS）为首选，可清晰显示子宫大小、内膜厚度（增殖期3-8mm，分泌期8-14mm）、肌层回声（肌瘤、腺肌症）及卵巢（卵泡数目、囊肿性质）；经腹部超声需膀胱充盈，适用于无性生活史者。MRI对子宫内膜病变（如内膜癌）、子宫腺肌症及深部浸润型内异症（DIE）的诊断价值更高。3.内镜检查：宫腔镜可直视宫腔形态（粘连、息肉、黏膜下肌瘤），定位取材（诊断内膜病变准确率＞90%）；腹腔镜用于疑难盆腔包块（如卵巢肿瘤）、慢性盆腔痛（内异症、粘连）的诊断及治疗。4.病理检查：宫颈细胞学（TCT）联合HPV检测为宫颈癌筛查金标准，异常者需阴道镜下活检；子宫内膜活检（诊刮或宫腔镜下取材）用于明确内膜增生、癌变等。二、常见疾病诊疗要点（一）异常子宫出血（AUB）遵循PALM-COEIN分类（结构性/非结构性病因）。急性出血期以止血为首要目标，长期管理需调整周期、预防复发。-结构性病因（PALM）：-子宫内膜息肉（P）：超声提示内膜局限性增厚或团块，宫腔镜下切除为首选，术后复发率约30%，可放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）预防。-子宫腺肌病（A）：典型表现为经量多、进行性痛经，超声显示肌层回声不均、内膜线偏移。治疗需个体化：无生育需求者可选用LNG-IUS或GnRH-a；有生育需求者予病灶剔除术，术后需避孕6-12个月。-子宫肌瘤（L）：黏膜下肌瘤（I型、II型）是AUB的主要原因，宫腔镜下电切术为首选；肌壁间肌瘤（直径＞5cm）或多发肌瘤可考虑腹腔镜剔除或子宫动脉栓塞术（UAE）。-恶性肿瘤及增生（M）：内膜不典型增生及内膜癌需结合年龄、生育需求选择治疗：年轻有生育需求者可试用大剂量孕激素（如甲地孕酮200-400mg/d），每3个月诊刮评估；无生育需求者行全子宫+双附件切除术。-非结构性病因（COEIN）：-排卵障碍（O）：常见于PCOS、围绝经期，表现为周期不规律、经期延长。止血首选性激素：急性出血可用结合雌激素2.5mgq6h，血止后递减；青春期患者调整周期首选口服短效避孕药（如屈螺酮炔雌醇），围绝经期可周期性使用孕激素（如地屈孕酮10mgbid×10天）。-子宫内膜局部异常（E）：排除其他病因后诊断，可试用LNG-IUS或氨甲环酸（1gtid×5天）减少经量。-凝血功能障碍（I）：需血液科会诊，补充凝血因子（如血小板减少者输注血小板），同时予激素止血。-医源性（N）：如服用抗凝药（华法林）或放置IUD后出血，可调整药物剂量或更换IUD类型（如含药IUD）。（二）盆腔炎性疾病（PID）早期诊断、足量足疗程抗生素治疗是关键，需覆盖淋球菌、衣原体及厌氧菌。-诊断标准：最低标准（宫颈举痛或子宫/附件压痛）+附加标准（体温＞38.3℃、宫颈黏液脓性分泌物、白细胞升高）+特异标准（腹腔镜见输卵管充血、分泌物培养阳性）。-治疗方案：门诊治疗首选头孢曲松250mgim单次+多西环素100mgbid×14天±甲硝唑500mgbid×14天；住院治疗予静脉抗生素（如头孢西丁2gq6h+多西环素100mgbid），症状改善后改口服完成14天疗程。-注意事项：治疗期间禁止性生活，性伴侣需同步检查治疗，治疗后72小时评估疗效（无效需调整方案），随访3个月以预防后遗症（如输卵管性不孕、慢性盆腔痛）。（三）子宫内膜异位症（内异症）以“疼痛+不孕”为核心症状，需结合临床、影像及腹腔镜诊断，治疗遵循“阶梯化、个体化”原则。-药物治疗：一线药物为口服避孕药（抑制排卵，缓解疼痛）、孕激素（如地诺孕素2mgqd）及GnRH-a（亮丙瑞林3.75mgq28d，反向添加雌激素预防骨质疏松）。-手术治疗：适用于药物无效的巧克力囊肿（直径＞4cm）、深部浸润病灶（如直肠阴道隔结节）及合并不孕者。腹腔镜为首选术式，强调“彻底切除病灶、恢复解剖”，术后联合药物治疗（如GnRH-a3-6针）预防复发。-不孕管理：轻度内异症建议自然试孕或促排卵+指导同房；中重度或术后未孕者推荐辅助生殖技术（IVF-ET）。（四）宫颈病变-筛查与诊断：21-29岁女性每3年查TCT；30-65岁每5年查TCT+HPV（联合筛查）。TCT异常（ASC-US及以上）或HPV高危型阳性需行阴道镜检查，镜下异常区域取活检（至少4点），必要时宫颈管搔刮（ECC）。-处理原则：-CIN1（LSIL）：60%可自然消退，建议12个月后复查TCT+HPV。-CIN2/CIN3（HSIL）：需治疗，首选宫颈环形电切术（LEEP），切除范围需包括病灶外3-5mm，深度宫颈管20mm（未生育者可适当减少）。术后6个月、12个月复查TCT+HPV，持续异常需再次评估。-宫颈癌（鳞癌/腺癌）：IA1期可行宫颈锥切（保留生育功能）；IB1期及以上行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，术后根据高危因素（淋巴结转移、切缘阳性）补充放化疗。（五）妊娠相关疾病-早期自然流产：超声提示宫内妊娠囊（GS）直径＞25mm无胎芽或胎芽＞7mm无胎心为胚胎停育，需终止妊娠。不全流产伴活动性出血需急诊清宫；完全流产可观察，无需干预。清宫术需严格无菌操作，负压吸引压力控制在400-500mmHg，避免过度搔刮（预防宫腔粘连）。-异位妊娠：血β-HCG＜2000IU/L、包块直径＜3cm、无腹腔内出血可行甲氨蝶呤（MTX）治疗（50mg/m²单次肌注）；β-HCG持续升高或包块＞4cm需手术（腹腔镜下输卵管开窗术或切除术）。术后监测β-HCG至正常（通常需3-4周），警惕持续性异位妊娠（发生率约5%）。三、常见操作规范（一）诊断性刮宫（诊刮）-适应症：异常子宫出血（排除内膜病变）、不全流产（止血+清除残留）、闭经（了解内膜状态）。-操作步骤：排空膀胱，消毒外阴阴道，暴露宫颈，探宫腔深度（正常6-10cm），用刮匙自宫底向宫颈内口顺序搔刮，注意两侧宫角（易漏刮）。怀疑内膜癌时先刮宫颈管（ECC），再刮宫腔（分段诊刮）。-注意事项：哺乳期、绝经后子宫需警惕子宫穿孔（可在超声引导下操作）；术后禁盆浴及性生活2周，预防性使用抗生素（如头孢呋辛0.25gbid×3天）。（二）宫腔镜检查及手术-术前准备：月经干净3-7天（内膜薄，视野清晰），排除急性生殖道感染（白带常规正常），无性生活3天。-操作规范：膨宫介质首选生理盐水（压力80-120mmHg），观察顺序：宫颈管、宫腔四壁、双侧宫角及输卵管开口。手术（如息肉切除）需使用电切环，功率设置：切割50-70W，凝固30-50W，避免过度电凝（损伤内膜）。-术后处理：少量阴道出血1-2周属正常，出血量多需急诊就诊；术后1个月复查超声（评估宫腔形态）。（三）LEEP术-适应症：HSIL（CIN2/CIN3）、宫颈活检不除外浸润癌（需明确病变范围）。-操作要点：标记病变范围（碘染或醋酸白试验），电刀功率40-60W，切除深度：宫颈表面病变＞7mm，颈管病变＞15mm（未生育者控制在10mm内）。术后创面予止血球或云南白药压迫，标本需标记切缘（送病理明确是否完整切除）。-并发症预防：术后出血多发生在脱痂期（术后10-14天），避免剧烈活动；感染发生率＜5%，可口服抗生素（如甲硝唑0.4gtid×3天）。四、质量控制与安全管理临床诊疗中需严格执行三级查房制度，疑难病例需多学科会诊（MDT），涉及手术治疗时需进行术前讨论（评估手术指征、风险及替