急性冠脉综合征诊疗指南2025版(精简版本)

急性冠脉综合征诊疗指南2025版(精简版本)急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，涵盖ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成，导致心肌血流减少或中断。以下从早期识别、评估、分层诊疗及长期管理等方面系统阐述2025版诊疗要点，以优化患者预后。一、早期识别与院前处理ACS的典型症状为胸骨后或心前区压榨性、紧缩样疼痛，持续时间>10分钟，可放射至左肩、左臂、下颌或上腹部，常伴出汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。不典型症状常见于糖尿病患者、女性及老年人，表现为乏力、上腹痛、呼吸困难或意识模糊，易被漏诊。基层医疗机构及急救人员需高度警惕此类非典型表现，避免延误诊治。院前处理的核心目标是缩短总缺血时间。疑似ACS患者应立即停止活动，取舒适体位；氧饱和度（SpO₂）<90%或呼吸困难时给予吸氧（2-4L/min）；无低血压（收缩压≥90mmHg）、右室梗死或下壁心肌梗死伴低血压时，舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg，每5分钟重复，最多3次）；确诊或高度疑似ACS且无禁忌（如活动性出血、严重过敏）时，立即嚼服阿司匹林（162-325mg），若患者已规律服用小剂量阿司匹林，仍需追加负荷剂量。疼痛剧烈者可静脉注射吗啡（2-4mg，必要时每5-15分钟重复1-2mg），但需监测呼吸频率（≥12次/分）及血压变化。急救转运应优先选择有直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院。若预计首次医疗接触（FMC）至PCI时间（门球时间，D2B）>120分钟，且无溶栓禁忌（如近期出血、卒中、严重高血压），应在FMC后30分钟内启动静脉溶栓治疗（如阿替普酶50mg静脉推注后50mg静脉滴注，或瑞替普酶10U分两次静脉注射，间隔30分钟）。溶栓后需尽快转运至PCI中心，行“补救性PCI”（尤其在溶栓失败，即溶栓后60-90分钟ST段回落<50%、持续胸痛或血流动力学不稳定时）。二、院内早期评估与危险分层患者入院后10分钟内完成12导联心电图（必要时18导联），并动态监测（症状发作3小时内每30-60分钟复查，3小时后每3-6小时复查）。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测是诊断心肌梗死的关键生物标志物，建议症状发作3小时内检测基线值，3小时后复查；若基线值阴性且临床高度怀疑，可在症状发作后6-9小时再次检测。危险分层指导治疗策略选择：-STEMI：根据症状持续时间、血流动力学状态及合并症（如心源性休克、严重心衰）评估再灌注优先级。-NSTE-ACS：采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物、Killip分级、ST段改变）评估住院及6个月死亡风险。GRACE评分>140分（高危）、持续缺血症状、肌钙蛋白显著升高（>99th百分位上限5倍）或血流动力学不稳定者需紧急（<2小时）冠脉造影；评分109-139分（中危）者24小时内完成；评分<109分（低危）者72小时内完成。三、STEMI的再灌注治疗STEMI的治疗核心是尽早实现心肌再灌注。直接PCI为首选，D2B时间应控制在90分钟内（理想<75分钟）。对于发病12小时内、伴持续缺血症状或新出现左束支传导阻滞的患者，无论症状持续时间长短，均应行PCI；发病12-24小时仍有持续缺血、心源性休克或严重心衰的患者，仍推荐PCI。若无法及时行PCI（如转运延迟、医院无PCI能力），且无溶栓禁忌，应立即溶栓（FMC至溶栓时间<30分钟）。溶栓后需密切观察再通指标（胸痛缓解、ST段回落>50%、出现再灌注心律失常、肌钙蛋白峰值提前至12-18小时），溶栓失败（再通指标未达）者应在溶栓后3-24小时内紧急PCI（“补救性PCI”）；溶栓成功且无缺血复发者，建议在溶栓后24小时内常规行冠脉造影（“易化PCI”），以明确罪犯血管并必要时干预。四、NSTE-ACS的抗栓与血运重建NSTE-ACS的治疗以抗缺血、抗栓及危险分层血运重建为核心。抗血小板治疗：所有无禁忌患者均应接受双联抗血小板治疗（DAPT），首选阿司匹林（负荷量162-325mg，维持量75-100mg/日）联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg负荷+90mgbid维持，或氯吡格雷600mg负荷+75mgqd维持）。替格瑞洛在降低缺血事件方面优于氯吡格雷（尤其高危患者），但出血风险略高；氯吡格雷适用于替格瑞洛不耐受或高出血风险者（如年龄>75岁、肾功能不全）。抗凝治疗：所有NSTE-ACS患者需联合抗凝，首选依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或普通肝素（活化部分凝血活酶时间维持在50-70秒）；行PCI时，可选择比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注+1.75mg/kg/h静脉滴注），尤其在高出血风险患者中（减少出血事件）。血运重建策略：高危患者（GRACE>140分、肌钙蛋白显著升高、血流动力学不稳定）应紧急冠脉造影并根据病变情况选择PCI或冠脉旁路移植术（CABG）；中危患者优先PCI；低危患者可先药物治疗，若症状反复或负荷试验阳性再行血运重建。左主干病变、三支病变合并左室功能不全（LVEF<50%）或糖尿病患者，推荐CABG（优于PCI）。五、药物治疗优化1.β受体阻滞剂：无禁忌（如严重心动过缓、II/III度房室传导阻滞、哮喘急性发作）时，发病24小时内起始口服β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid，目标静息心率50-60次/分），可降低心肌耗氧、减少心律失常风险。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：所有LVEF≤40%、合并心衰或糖尿病的患者，应在24小时内起始ACEI（如雷米普利2.5-10mgqd），不耐受者换用ARB（如缬沙坦80-160mgbid）；LVEF≤35%且耐受ACEI/ARB的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20mgqd），降低心室重构风险。3.他汀类药物：强化降脂治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日），目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L且降幅>50%；若未达标，可联合依折麦布（10mgqd）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mg每2周一次）。4.硝酸酯类：用于缓解急性缺血症状（如硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服），但不推荐长期大剂量使用（易导致耐药性）。5.钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂禁忌或不能控制症状时，选择非二氢吡啶类（如地尔硫䓬30-60mgtid），避免用于左室功能不全或房室传导阻滞患者。六、并发症管理1.心源性休克：STEMI的严重并发症（发生率5-8%），表现为收缩压<90mmHg持续30分钟以上，伴组织低灌注（少尿、意识改变、皮肤湿冷）。治疗需快速补液（若无肺淤血），应用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-1.0μg/kg/min维持收缩压≥90mmHg），并尽早机械循环支持（如主动脉内球囊反搏IABP或体外膜肺氧合ECMO）。同时，紧急冠脉造影并开通罪犯血管是关键。2.心律失常：室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）需立即电除颤（双向波120-200J），随后胺碘酮（150mg静脉推注后1mg/min维持）预防复发；缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）可用阿托品（0.5-1mg静脉注射，最大3mg），无效时放置临时起搏器。3.右室梗死：常见于下壁STEMI，表现为颈静脉怒张、低血压、肺部无啰音。需避免硝酸酯类及利尿剂，维持右室前负荷（补液至中心静脉压8-12mmHg），必要时多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min）改善心输出量。七、出院后长期管理1.二级预防：DAPT疗程至少12个月（高危患者如多支病变、糖尿病可延长至1-3年），之后根据缺血与出血风险评估（如PRECISE-DAPT评分）决定是否继续单药抗血小板（阿司匹林或P2Y12抑制剂）。2.危险因素控制：血压目标<130/80mmHg（糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg），糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（老年人可放宽至7.5-8.0%），LDL-C<1.4mmol/L（极高危患者<1.0mmol/L）。3.生活方式干预：严格戒烟（包括二手烟），限制酒精（男性≤25g/日，女性≤15g/日），低盐（<5g/日）低脂饮食（饱和脂肪<7%总热量，反式脂肪<1%），每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），肥胖者（BMI≥28kg/m²）减重5-10%。4.心理与康复：关注抑郁、焦虑等心理问题（约30%患者存在），必要时联合心理治疗或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂