急性上呼吸道感染临床诊疗指南

急性上呼吸道感染临床诊疗指南急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection，AURI）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，为临床最常见的急性呼吸道感染性疾病，约占急性呼吸道疾病的50%以上。本病可发生于任何年龄、性别及职业人群，以冬春季节多发，气候骤变时易流行，儿童、老年人及免疫功能低下者为高危人群。多数患者预后良好，部分免疫力低下或未规范治疗者可能继发下呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎等并发症。以下从疾病概述、病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防措施等方面进行系统阐述。一、疾病概述与流行病学特征急性上呼吸道感染病原体以病毒为主，占70%-80%，少数由细菌直接感染或在病毒感染基础上继发细菌感染。病原体主要通过飞沫传播（如咳嗽、打喷嚏）或接触被污染的手、物品间接传播。健康人群上呼吸道存在正常菌群，当机体因受凉、淋雨、过度疲劳等诱因导致局部或全身防御功能降低时，原存病原体或外界侵入的病原体可迅速繁殖，引发感染。本病具有自限性，多数患者5-7天可自愈，但部分患者因病原体毒力强或合并基础疾病，症状可能持续或加重。二、病因与发病机制（一）病原体类型1.病毒：常见类型包括鼻病毒（占30%-50%）、冠状病毒（10%-15%）、腺病毒（5%-10%）、呼吸道合胞病毒（5%-10%）、柯萨奇病毒、埃可病毒及流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒等。其中，鼻病毒是普通感冒最主要的病原体，流感病毒则易引起暴发流行。2.细菌：以溶血性链球菌最常见（占细菌性感染的80%以上），其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。细菌感染多继发于病毒感染后，少数为直接感染。（二）诱发因素机体防御功能下降是发病的关键环节。具体包括：①环境因素：气温骤降、空气干燥、雾霾等导致呼吸道黏膜温度降低、纤毛运动减弱；②生理状态：过度劳累、睡眠不足、营养不良等引起免疫细胞活性下降；③基础疾病：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫缺陷病（如HIV感染）或长期使用免疫抑制剂者，局部屏障功能及全身免疫力均降低；④其他：吸烟可损伤气道上皮细胞，增加感染风险。三、临床表现临床表现因感染部位及病原体类型不同而异，可分为以下常见类型：（一）普通感冒（急性鼻炎）以鼻咽部卡他症状为主要表现。起病较急，初期症状为咽干、咽痒或灼热感，数小时后出现喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕（2-3天后鼻涕变稠），可伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻黏膜充血、水肿，咽部轻度充血。如无并发症，5-7天痊愈。（二）急性病毒性咽炎和喉炎1.急性病毒性咽炎：主要表现为咽部发痒或灼热感，疼痛不明显（吞咽时疼痛加重提示合并链球菌感染）。体检可见咽部充血、水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。2.急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、讲话困难为特征，可伴喉部疼痛及咳嗽（咳嗽时疼痛加重）。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大及触痛，有时可闻及喉部喘鸣音。（三）急性疱疹性咽峡炎多见于儿童，由柯萨奇病毒A组引起。起病急，表现为明显咽痛、发热（体温可达39-40℃）。体检可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹（直径1-2mm），周围有红晕，1-2天后疱疹破溃形成小溃疡。病程约1周。（四）急性咽结膜炎多见于儿童及青少年，由腺病毒、柯萨奇病毒等引起，常发生于夏季，通过游泳传播。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽部及结膜充血，颈部淋巴结肿大。病程约4-6天。（五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，高热（体温可达39℃以上）、畏寒，伴明显咽痛（吞咽时加重），可放射至耳部。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛。部分患者可出现颈部僵硬（提示合并风湿热可能）或皮疹（需警惕猩红热）。四、辅助检查（一）血常规病毒感染时，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，核左移。（二）病原学检查1.病毒检测：咽拭子或鼻拭子抗原检测（如流感病毒快速抗原检测）、核酸检测（PCR法）可明确病毒类型；血清学检查（急性期与恢复期双份血清抗体滴度4倍以上升高）有助于回顾性诊断。2.细菌检测：咽拭子细菌培养可分离致病菌，必要时做药物敏感试验指导抗生素选择。链球菌感染时，抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（感染后1-3周达高峰）。（三）其他检查如患者出现胸痛、呼吸困难等症状，需行胸部X线或CT检查以排除下呼吸道感染；怀疑合并中耳炎时，可行耳镜检查；反复感染者需检测免疫功能（如血清免疫球蛋白、T细胞亚群）。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点根据病史（受凉、疲劳等诱因）、典型症状（鼻塞、流涕、咽痛等局部症状，或发热、头痛等全身症状）及体征（鼻、咽、喉黏膜充血水肿），结合血常规等辅助检查，可作出临床诊断。病原学检查有助于明确感染类型。（二）鉴别诊断1.流行性感冒（流感）：由流感病毒引起，起病急骤，全身症状显著（高热、寒战、头痛、全身肌肉酸痛），局部症状（鼻塞、流涕）较轻。流行病学史（群体发病）及病原学检测（流感病毒抗原或核酸阳性）可鉴别。2.过敏性鼻炎：与接触过敏原（如花粉、尘螨）相关，表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒，无发热及全身症状。鼻腔分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞，过敏原检测阳性。3.急性传染病前驱期：如麻疹、风疹、猩红热等，发病初期可出现上呼吸道感染症状，但随后会出现特征性皮疹、黏膜斑等。需结合流行病学史、病程进展及特异性检查（如麻疹病毒IgM抗体）鉴别。4.急性白血病：部分患者以发热、咽痛起病，伴贫血、出血倾向。血常规可见幼稚细胞，骨髓穿刺可确诊。六、治疗原则治疗目标为缓解症状、缩短病程、预防并发症。需根据病原体类型及病情严重程度制定个体化方案。（一）一般治疗所有患者均需注意休息，避免劳累；保持室内空气流通（温度18-22℃，湿度50%-60%）；多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能不全者需限制），饮食宜清淡、易消化（如粥、面条），避免辛辣刺激性食物。（二）对症治疗1.退热镇痛：体温≥38.5℃或伴明显头痛、肌肉酸痛时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.3-0.6g/次，每4-6小时1次，每日不超过4g；儿童10-15mg/kg/次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，每4-6小时1次；儿童5-10mg/kg/次）。避免同时使用两种退热药物，以免增加肝肾功能损伤风险。2.缓解鼻塞：可局部使用0.5%麻黄碱滴鼻液（成人每次1-2滴，每日3-4次，连续使用不超过7天）或盐酸羟甲唑啉鼻喷剂（成人及6岁以上儿童每侧1-3喷，每日2次，连续使用不超过5天），以减轻鼻黏膜充血。儿童禁用萘甲唑啉（滴鼻净），以免引起中毒。3.镇咳：干咳明显影响休息时，可选用右美沙芬（成人15-30mg/次，每日3-4次；儿童2-6岁2.5-5mg/次，6-12岁5-10mg/次，每日3-4次）；咳嗽有痰者不宜单用镇咳药，需联合祛痰药（如氨溴索，成人30mg/次，每日3次；儿童1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）。4.缓解咽痛：可含服西瓜霜含片、西地碘含片等，或用淡盐水漱口（1/4-1/2茶匙盐溶于240ml温水中）。（三）抗感染治疗1.抗病毒治疗：仅适用于明确为流感病毒感染或重症病毒感染患者。①流感病毒：发病48小时内使用奥司他韦（成人75mg/次，每日2次，疗程5天；1岁以上儿童根据体重调整剂量）、扎那米韦（成人及7岁以上儿童10mg/次，每日2次，吸入给药，疗程5天）可缩短病程、减少并发症。②其他病毒（如鼻病毒、冠状病毒）感染无特效抗病毒药物，以对症治疗为主。2.抗菌治疗：细菌感染证据明确时（如咽扁桃体化脓、白细胞及中性粒细胞显著升高、C反应蛋白>30mg/L）方可使用抗生素。①首选青霉素类（如阿莫西林，成人0.5g/次，每6-8小时1次；儿童20-40mg/kg/日，分3次口服），对青霉素过敏者可选大环内酯类（如阿奇霉素，成人0.5g/次，每日1次，首剂加倍；儿童10mg/kg/次，每日1次，疗程3-5天）或第一代头孢菌素（如头孢拉定，成人0.25-0.5g/次，每6小时1次；儿童25-50mg/kg/日，分3-4次口服）。②疗程通常为5-7天，症状缓解后无需延长用药，避免细菌耐药。（四）中医治疗根据中医辨证分型选择中药：①风寒感冒：症见恶寒重、发热轻、无汗、鼻塞流清涕，治以辛温解表，方用荆防败毒散；②风热感冒：症见发热重、恶寒轻、有汗、咽痛、痰黄，治以辛凉解表，方用银翘散；③暑湿感冒：症见发热、头重、胸闷、恶心，治以清暑祛湿，方用新加香薷饮。中成药可选用感冒清热颗粒（风寒）、连花清瘟胶囊（风热）等，需注意辨证使用。七、并发症预防与管理1.密切观察病情：如患者出现持续高热（>3天）、咳嗽加重、咳脓痰、胸痛、耳痛、鼻窦区压痛等症状，提示可能继发中耳炎、鼻窦炎、支气管炎或肺炎，需及时完善相关检查（如耳镜、鼻窦CT、胸部X线）并调整治疗。2.特殊人群管理：婴幼儿、老年人及合并糖尿病、COPD等基础疾病者，感染后易进展为重症，需加强监测（如每日体温、呼吸频率、血氧饱和度），必要时住院治疗。3.避免交叉感染：患者需佩戴口罩，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，避免去人群密集场所；家庭成员接触患者后需洗手，避免共用毛巾、餐具。八、预防措施1.增强免疫力：规律作息（每日睡眠7-9小时），均衡饮食（多摄入富含维生素C的水果、蔬菜，适量补充蛋白质），适度运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）。2.避免诱因：冬季注意保暖（尤其头颈部、足部），避免淋雨、受凉；戒烟并远离二手烟；雾霾天减少外出，必要时佩戴防颗粒物口罩。3.疫苗接种：流感高发季节前（9-11月）接种流感疫苗，