慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的慢性气道炎症性疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关。我国40岁以上人群COPD患病率约为13.7%，疾病负担重，严重影响患者生活质量并增加社会医疗成本。基层医疗机构作为COPD防治的主战场，规范诊疗流程对改善患者预后、降低急性加重风险具有重要意义。以下从临床识别、诊断评估、治疗干预及长期管理等方面系统阐述基层COPD诊疗要点。一、临床识别与病史采集COPD的核心症状为慢性咳嗽、咳痰及进行性加重的呼吸困难。基层医生需重点关注以下病史特征：1.症状特点：咳嗽常为首发症状，晨间明显，夜间可有阵咳；咳痰多为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，急性加重期痰量增多、变脓性；呼吸困难早期仅在劳力时出现，随病情进展逐渐加重，甚至日常活动或休息时也感气促。部分患者可伴喘息、胸闷，尤其重度患者。2.危险因素：需详细询问吸烟史（包括主动及被动吸烟）、职业暴露史（如粉尘、化学烟雾）、生物燃料暴露史（如木柴、煤炭取暖或烹饪）、童年期严重呼吸系统感染史及家族史。吸烟是最主要的危险因素，吸烟指数（包年）越高，发病风险越大。3.病程进展：关注症状持续时间（通常≥2年，每年症状持续≥3个月）、急性加重频率（过去1年≥2次需警惕高风险）及活动耐量变化（如爬楼梯层数减少、步行距离缩短）。二、基层常用检查与评估基层医疗机构应结合现有设备条件，选择简便、经济、有效的检查手段明确诊断并评估病情。（一）基础检查1.肺功能检查：是诊断COPD的金标准。基层需配备简易肺功能仪，检测用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEV1）。若吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确认存在持续气流受限，结合临床症状即可诊断COPD。需注意：严重呼吸困难或意识障碍患者暂不进行；检测前需停用短效支气管扩张剂4-6小时，长效制剂12-24小时。2.胸部影像学：胸部X线可显示肺过度充气（肺野透亮度增加、膈肌低平）、肺大疱等征象，虽不能直接诊断COPD，但可排除肺结核、肺癌、支气管扩张等其他疾病。胸部CT（非必需）有助于识别肺大疱、肺气肿类型及小气道病变，对鉴别诊断有重要价值。3.血气分析：用于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，尤其适用于FEV1占预计值%＜50%或有呼吸衰竭、右心衰竭临床表现的患者。稳定期动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg提示呼吸衰竭。4.实验室检查：血常规可提示红细胞增多（慢性缺氧导致继发性红细胞增多症）；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）有助于判断急性加重期是否存在细菌感染；痰涂片及培养可指导抗生素选择（急性加重期留取）。（二）综合评估COPD需从症状严重度、气流受限程度、急性加重风险三方面综合评估，以制定个体化治疗方案。1.症状评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或COPD评估测试（CAT）。mMRC0级为“仅在剧烈活动时呼吸困难”，4级为“穿衣或脱衣时也感呼吸困难”；CAT评分范围0-40分，评分越高症状越重。2.气流受限分级：根据吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）分为4级：GOLD1级（≥80%）、GOLD2级（50%-79%）、GOLD3级（30%-49%）、GOLD4级（＜30%）。3.急性加重风险评估：主要依据过去1年急性加重次数（≥2次或因急性加重住院1次为高风险）及FEV1%pred（＜50%为高风险）。通过上述评估，将患者分为A（低风险、症状轻）、B（低风险、症状重）、C（高风险、症状轻）、D（高风险、症状重）四组，指导治疗选择。三、稳定期规范化治疗稳定期治疗目标是减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重、提高生活质量。（一）基础干预1.戒烟：是唯一能延缓肺功能下降的干预措施。基层医生需采用“5A”策略（询问、建议、评估、帮助、安排）帮助患者戒烟，必要时联合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服药物（如伐尼克兰）。2.疫苗接种：每年接种流感疫苗可降低呼吸道感染风险；推荐65岁以上或FEV1%pred＜50%的患者接种23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年复种1次）。3.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（无论是否伴高碳酸血症），或PaO255-60mmHg且伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞55%）。目标是静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。（二）药物治疗药物选择需结合综合评估分组（A-D组），以支气管扩张剂为核心，必要时联合吸入糖皮质激素（ICS）。1.支气管扩张剂：-短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇，按需使用（每次100-200μg，每日≤8次），适用于轻度症状患者。-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，按需或规律使用（每次40-80μg，每日3-4次），对夜间症状控制更优。-长效β2受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（每次50μg，每日2次）、福莫特罗（每次4.5μg，每日2次），需联合长效抗胆碱能药物（LAMA）或ICS使用。-长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（每次18μg，每日1次）、乌美溴铵（每次62.5μg，每日1次），是多数COPD患者的首选维持治疗药物，尤其适用于有频繁急性加重史者。-磷酸二酯酶-4抑制剂：如罗氟司特（每次500μg，每日1次），适用于GOLD3-4级且有慢性支气管炎、反复急性加重的患者，需注意胃肠道反应及体重下降。推荐方案：A组首选SABA或SAMA按需使用，症状持续者可升级为LAMA或LABA；B组首选LAMA或LABA（单药），效果不佳可联合LAMA+LABA；C组首选LAMA（优先）或LAMA+LABA，高风险患者可考虑LAMA+ICS；D组首选LAMA+LABA（或联合ICS），反复急性加重者可加用罗氟司特或长期小剂量大环内酯类（如阿奇霉素，需监测听力及QT间期）。2.吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于有频繁急性加重史（≥2次/年）且血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或FEV1%pred＜60%的患者，需联合LABA（如氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗）。需注意长期使用可能增加肺炎风险及口腔念珠菌感染，用药后需漱口。3.其他药物：痰黏难咳者可使用祛痰药（如氨溴索30mgtid、N-乙酰半胱氨酸600mgbid）；存在氧化应激的患者可短期使用抗氧化剂（如羧甲司坦）；营养不良者需补充蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）及维生素。（三）康复治疗康复治疗是COPD管理的重要组成部分，基层可通过指导患者进行呼吸训练、运动锻炼及营养支持改善预后。1.呼吸训练：包括缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，频率8-12次/分），每次10-15分钟，每日2-3次。2.运动锻炼：以有氧运动为主（如步行、爬楼梯），结合抗阻训练（如举哑铃）。运动强度以运动时心率达到（220-年龄）×60%-80%或出现轻微气促但可耐受为宜，每周3-5次，每次20-30分钟。3.营养支持：体重指数（BMI）＜21kg/m²或去脂体重指数下降者需加强营养，建议高热量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（15%-20%总热量）饮食，避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）以防腹胀影响呼吸。四、急性加重期识别与处理COPD急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰症状急性恶化，需改变原有治疗方案。基层医生需快速判断加重程度并采取相应措施。（一）诱因与评估90%的急性加重由感染（细菌、病毒或非典型病原体）引起，其他诱因包括空气污染、治疗依从性差、心力衰竭等。需通过症状（气促加重程度、痰量及性状变化）、生命体征（呼吸频率＞25次/分、心率＞110次/分提示重症）、血氧饱和度（SpO2＜90%）及血气分析（PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg提示呼吸衰竭）评估严重程度。（二）基层处理原则1.氧疗：目标是维持SpO288%-92%（伴高碳酸血症者）或93%-95%（无高碳酸血症者），首选鼻导管或文丘里面罩给氧，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留。2.支气管扩张剂：首选雾化吸入治疗，如沙丁胺醇（2.5-5mg）+异丙托溴铵（0.5mg），每4-6小时1次；效果不佳可联合静脉茶碱（负荷剂量4-6mg/kg，维持剂量0.3-0.9mg/kg/h，需监测血药浓度）。3.全身糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d（或等效剂量甲泼尼龙），疗程5-7天（重度者可延长至10天），避免长期使用增加不良反应风险。4.抗生素：有以下3项中2项（气促加重、痰量增加、脓性痰）或仅脓性痰伴机械通气者需使用抗生素。轻中度加重可选阿莫西林克拉维酸（875/125mgbid）、阿奇霉素（500mgqd×3天）；重度或有铜绿假单胞菌感染风险（如近期住院、FEV1%pred＜30%、长期口服激素）者选左氧氟沙星（750mgqd）或头孢他啶（2gtid）。5.机械通气：存在严重呼吸困难且呼吸肌疲劳、血气分析pH＜7.35或PaCO2＞45mmHg者，首选无创正压通气（NIV），参数设置：吸气压力（IPAP）8-12cmH2O，呼气压力（EPAP）3-5cmH2O，逐渐增加IPAP至12-20cmH2O，确保潮气量6-8mL/kg。NIV失败（4小时无改善或病情恶化）或意识障碍者需转上级医院行有创机械通气。（三）转诊指征基层处理后出现以下情况需及时转诊：-意识改变（嗜睡、昏迷）或严重躁动；-经氧疗后SpO2仍＜85%或PaO2＜50mmHg；-严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）；-血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或需血管活性药物）；-合并其他器官功能衰竭（如急性肾损伤、心肌梗死）。五、长期管理与患者教育COPD是慢性疾病，需通过长期管理减少急性加重、维持肺功能。基层医生应建立患者健康档案，每3-6个月随访1次（高风险患者每1-3个月），随访内容包括症状评估、肺功能复查、用药依从性及不良反应监测。患者教育是长期管理的核心，需涵盖以下内容：1.自我监测：教会患者记录“症状日记”，重点关注气促、咳嗽、痰量及颜色变化，出现痰变黄绿、量明显增多或静息状态下气促需及时就诊。2.用药指导：示范吸入装置正确使用方法（如压力定量气雾剂需