手术室护理实践指南2024版术中输血

手术室护理实践指南2024版术中输血术中输血是手术期患者救治的关键环节，涉及多学科协作与精细化护理管理。2024版手术室护理实践指南基于循证医学证据与临床实践优化，对术中输血全流程提出标准化操作要求，重点涵盖输血前准备、核对与输注管理、并发症监测及特殊患者干预等核心内容，旨在保障输血安全，降低不良事件风险。一、输血前全流程准备（一）患者评估与用血申请术前24小时内，手术室护士需联合麻醉医生完成患者输血风险评估，重点关注以下指标：血红蛋白（Hb）水平（成人择期手术Hb＜80g/L、急诊手术Hb＜70g/L时需启动输血）、凝血功能（国际标准化比值INR＞1.5或活化部分凝血活酶时间APTT＞1.5倍正常值提示凝血异常）、既往输血史（记录过敏反应、溶血反应等不良事件）及血型鉴定（ABO/RhD血型需双人复核，避免正反定型不一致）。对有自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病等高敏状态患者，需提前标注“特殊用血”标识，联系血库备置洗涤红细胞或辐照血制品。用血申请需通过医院信息系统（HIS）电子提交，严禁手写申请单。申请内容须包含患者基本信息（姓名、住院号、科室）、手术名称、当前Hb/血小板计数、预估失血量及用血类型（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等）。急诊用血时，需在申请单标注“紧急”，并电话通知血库确认，确保30分钟内血液送达手术室。（二）血液领取与术前核查血液领取严格执行双人核对制度：1名手术室护士与1名血库工作人员共同核对血袋信息（血型、血袋编号、有效期、储存温度2-6℃）、患者信息（姓名、住院号、血型）及交叉配血试验结果（计算机系统自动比对，人工核查“相合”标识）。核对无误后，使用专用保温箱运输（内置冰袋维持2-6℃），运输时间≤30分钟，避免血液暴露于室温或阳光直射。术前30分钟，巡回护士需与麻醉医生、手术医生三方确认用血计划：明确目标Hb值（如创伤患者维持Hb≥70g/L，心脏手术维持Hb≥80g/L）、血制品类型及剂量（红细胞1U提升Hb约5g/L，血浆10-15ml/kg纠正凝血因子缺乏）、输注时机（如大失血时先输血浆再输红细胞，避免稀释性凝血障碍）。对预计出血量＞30%血容量（约1500ml）的患者，提前准备加温装置（血液加温器设定37℃）、快速输液系统及凝血功能监测设备（如血栓弹力图TEG）。二、输血核对与输注管理（一）双人双签核对流程血液送达手术室后，巡回护士与麻醉医生需在患者床旁完成“三查八对”：-三查：查血液有效期、血袋完整性（无渗漏、无凝块）、输血装置（专用输血器，孔径170-200μm，无残留药物）。-八对：患者姓名、性别、年龄、住院号、血型（ABO/RhD）、血袋编号、血液成分、交叉配血结果。使用电子扫码系统辅助核对（扫描患者腕带与血袋条形码，系统自动匹配信息），若出现不匹配，立即暂停输血并联系血库核查。核对完成后，双方在输血记录单签字，记录时间精确至分钟。（二）输注操作规范1.输注前准备：血袋取出后30分钟内开始输注（血小板需20分钟内输注），避免血液成分失活。使用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器（禁止使用葡萄糖溶液，防止红细胞凝集），确认管路无气泡。对冷藏血制品（红细胞、血浆），需通过血液加温器加温至32-37℃（大量输血＞500ml/h时必用），防止低体温诱发心律失常。2.输注速度控制：输血初始15分钟内，滴速≤2ml/min（约15滴/分），密切观察患者反应（如寒战、皮疹、呼吸困难）；无异常后，调整至常规速度（成人5-10ml/min，儿童1-3ml/kg/h）。血小板需快速输注（30-60分钟内完成），血浆输注速度可稍快（10-20ml/min）。对心功能不全患者，输注速度≤1ml/kg/h，总量控制在10-15ml/kg。3.配伍禁忌管理：输血过程中，禁止在血袋或输血器内添加任何药物（包括抗生素、钙剂）。若需输注其他液体，需在输血前后用生理盐水冲洗管路，或更换新的输血器。血液与冷沉淀、血小板联用时，优先输注血小板（因其存活时间短），间隔时间≤1小时。三、输血并发症监测与应急处理（一）急性输血反应识别与处理1.急性溶血性反应（发生率0.01-0.1%）：多因ABO血型不合引起，表现为输注开始15分钟内突发寒战、高热（体温＞38.5℃）、腰痛、血红蛋白尿（尿色呈酱油色）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。立即停止输血，更换输血器，保持静脉通路（0.9%氯化钠注射液）；通知手术医生与血库，抽取患者血样（抗凝血与非抗凝血各2管）送检（血型复核、直接抗人球蛋白试验、血浆游离血红蛋白检测）；监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h），必要时静脉注射呋塞米20-40mg；严重者予氢化可的松200-300mg静脉滴注，纠正酸中毒（5%碳酸氢钠100-200ml）。2.过敏反应（发生率1-3%）：轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；重度出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。轻度反应减慢输注速度，予氯雷他定10mg口服或地塞米松5mg静脉注射；重度立即停止输血，面罩吸氧（6-8L/min），肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射（儿童0.01mg/kg），必要时行气管插管。3.循环超负荷（发生率0.01-0.1%）：多见于心功能不全或老年患者，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音、颈静脉怒张。立即减慢或停止输血，取半卧位，高流量吸氧（10-15L/min，湿化瓶加20-30%乙醇）；静脉注射呋塞米20-40mg，必要时予毛花苷丙0.2-0.4mg增强心肌收缩。4.细菌污染反应（罕见但致死率高）：输注后突发高热（体温＞40℃）、剧烈寒战、低血压（感染性休克）、DIC（皮肤瘀斑、伤口渗血）。立即停止输血，抽取血袋剩余血液与患者血样做细菌培养（需氧+厌氧）；予广谱抗生素（如亚胺培南1gq8h），补充血容量（晶体液1000-2000ml），纠正休克（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。（二）延迟性反应与长期影响监测术后24小时内持续监测患者Hb、血小板计数及凝血功能（PT/APTT），警惕延迟性溶血反应（术后3-7天Hb下降、间接胆红素升高）或血小板输注无效（24小时后血小板计数未提升≥20×10⁹/L）。对反复输血患者（＞10次），监测铁蛋白（＞1000μg/L提示铁过载），必要时予去铁胺治疗。四、特殊患者输血护理要点（一）儿科患者儿童血容量小（新生儿80-90ml/kg，婴儿70-80ml/kg），输血需严格按体重计算剂量（红细胞10-15ml/kg，提升Hb约10-15g/L）。优先选择去白细胞红细胞（减少同种免疫反应）、辐照血制品（预防移植物抗宿主病）。输注速度≤5ml/kg/h（新生儿≤3ml/kg/h），使用微滴输血器（15滴=1ml），密切监测心率（婴儿＞180次/分提示循环超负荷）、经皮血氧饱和度（＜92%提示缺氧）。（二）老年患者老年患者常合并心脑血管疾病，输血目标Hb维持80-100g/L即可，避免过度输血。输注前评估心功能（BNP＞400pg/ml提示心衰风险），控制单次输血量≤200ml，输注时间≥2小时。术中持续监测中心静脉压（CVP，维持5-12cmH₂O）、每小时尿量（＞0.5ml/kg/h），警惕肺水肿发生。（三）妊娠患者妊娠期血容量增加40-50%，但Hb生理性下降（正常下限110g/L），仅当Hb＜70g/L或出现缺氧症状时输血。Rh阴性孕妇需输注Rh阴性红细胞，若误输Rh阳性血，需在72小时内注射抗D免疫球蛋白（300μg）。输注血小板时选择ABO同型，避免使用冷沉淀（可能含未灭活病毒）。术中持续监测胎心（正常110-160次/分），若出现胎心减速（＜110次/分持续10分钟），立即暂停输血并排查原因。（四）大出血患者（失血量＞1500ml或＞30%血容量）启动大量输血方案（MTP），按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板（如10U红细胞+1000ml血浆+1个治疗量血小板）。每输注4-6U红细胞后，检测血气分析（pH＜7.2提示酸中毒）、离子钙（＜1.0mmol/L需补钙）及TEG（R时间延长提示凝血因子缺乏，K时间延长提示纤维蛋白原不足）。使用快速输液系统（输注速度＞1000ml/min）时，需加温液体至37℃，避免低体温（核心体温＜35℃）诱发凝血功能障碍。五、输血记录与质量控制输血过程需全程记录，内容包括：输血开始/结束时间、血袋编号、血液成分及剂量、输注速度、患者生命体征（血压、心率、体温、SpO₂）、输血反应（如寒战、皮疹）及处理措施（如停药、用药名称剂量）。记录需由巡回护士与麻醉医生双人签字，电子病历与纸质记录同步存档，保存时间≥10年。质量控制方面，手术室每月进行输血不良事件分析（重点关注核对错误、