甲状腺结节分类（TI-RADS）临床指南

甲状腺结节分类（TI-RADS）临床指南甲状腺结节是临床常见的甲状腺疾病，流行病学数据显示，通过高分辨率超声检查，成人甲状腺结节检出率可达20%-76%。其中绝大多数为良性病变，但仍有5%-15%的恶性风险。准确评估甲状腺结节的恶性风险是临床管理的核心环节，直接影响后续随访、穿刺或手术决策。甲状腺影像报告和数据系统（ThyroidImagingReportingandDataSystem，TI-RADS）作为标准化超声评估工具，通过规范超声特征描述、统一风险分级，显著提高了甲状腺结节评估的一致性和准确性，已成为全球广泛应用的临床指南。一、TI-RADS的核心构建逻辑与目标TI-RADS的设计基于循证医学原则，通过分析甲状腺结节超声特征与病理结果的相关性，筛选出对恶性风险具有独立预测价值的超声指标，赋予不同特征相应的风险权重，最终形成分级系统。其核心目标包括：1.规范超声检查的标准化操作，确保关键特征（如回声、边界、钙化等）的全面观察与记录；2.量化恶性风险概率，为临床决策提供客观依据；3.减少不同操作者之间的评估差异，提高跨机构、跨检查的可比性；4.优化医疗资源分配，避免低风险结节的过度诊疗和高风险结节的漏诊。二、TI-RADS超声特征的标准化定义与评估要点超声检查是甲状腺结节评估的首选影像学方法，TI-RADS的分级依赖于对以下关键超声特征的系统评估，各特征的定义需严格遵循国际共识，以确保评估的一致性。（一）结节位置与大小结节位置需记录是否位于甲状腺被膜下（距离被膜≤2mm）或贴近喉返神经走行区域，这些位置的恶性结节可能更早出现局部侵犯。大小测量应采用三维径线（前后径×左右径×上下径），以最大径线作为主要参考指标（通常取前后径，因该径线对体积变化更敏感）。需注意，结节大小本身不直接提示恶性风险，但≥1cm的结节因穿刺成功率更高，常作为穿刺指征的参考阈值。（二）回声特征超声回声分为无回声（液性）、低回声（低于甲状腺实质）、等回声（与甲状腺实质相近）、高回声（高于甲状腺实质）。研究证实，低回声（尤其是显著低回声）是甲状腺癌的独立危险因素，其恶性风险是等回声或高回声结节的3-5倍。无回声结节多为单纯囊肿，恶性风险极低（<1%），但混合性结节中实性成分的回声特征需重点关注。（三）边界与形态边界清晰定义为结节与周围甲状腺组织间存在明确的高回声晕或分界；边界模糊指分界不清晰，呈“浸润性”改变。形态规则指结节呈椭圆形或圆形（纵横比≤1），形态不规则指边界呈分叶状、毛刺状或纵横比>1（即垂直生长）。其中，纵横比>1被认为是甲状腺乳头状癌的特征性表现，其恶性风险显著高于水平生长的结节。（四）钙化类型钙化分为微钙化（直径≤2mm，呈沙粒状、簇状分布）、粗钙化（直径>2mm，块状或环形）、边缘钙化（环绕结节边缘的弧形钙化）。微钙化是甲状腺癌最具特异性的超声特征（特异性约90%），与肿瘤细胞砂粒体形成相关，常见于乳头状癌。粗钙化多见于良性结节（如结节性甲状腺肿），但需注意，部分髓样癌或未分化癌也可出现粗钙化，需结合其他特征综合判断。边缘钙化若为连续、完整的环形，多提示良性；若为不连续、中断的边缘钙化，需警惕恶性可能。（五）血流信号血流分布分为内部血流（结节内部可见条状或分支状血流）、周边血流（结节周边环状血流）、无血流。甲状腺癌多表现为内部血流丰富（尤其是中央区血流），而良性结节常以周边血流为主。但血流信号的评估受仪器灵敏度和操作者经验影响较大，需结合其他特征综合分析。三、TI-RADS分级标准与恶性风险分层目前国际上应用较广的TI-RADS系统包括美国放射学会（ACR）TI-RADS、韩国TI-RADS（K-TIRADS）和欧洲甲状腺学会（ETA）TI-RADS等，尽管具体分级标准略有差异，但核心均基于上述超声特征的组合。以下以应用最广泛的ACRTI-RADS（2017版）为例，详细阐述分级标准及对应的恶性风险。1类：阴性（Normal）超声表现：甲状腺实质回声均匀，未探及结节或仅见术后改变。恶性风险：0%管理建议：无需特殊处理，常规体检。2类：良性（Benign）超声表现：典型良性特征，如单纯囊肿（无回声、后壁增强、无血流）、海绵状结节（>50%囊性成分且呈网格状）、完全钙化结节（伴声影的粗大钙化且无实性成分）。恶性风险：0%管理建议：每2-3年超声随访，若患者无甲状腺疾病史，可延长至5年。3类：可能良性（ProbablyBenign）超声表现：不典型良性特征，如等回声或高回声结节（无低回声、边界清晰、形态规则、无钙化或仅见边缘钙化）。恶性风险：<2%管理建议：每6-12个月超声随访，2年后若无变化可延长至每2-3年随访。4类：可疑恶性（Suspicious）分为4a、4b、4c三个亚类，依据恶性特征的数量递增：-4a类：1个恶性特征（如低回声+边界清晰、形态规则；或等回声+微钙化）。-4b类：2个恶性特征（如低回声+边界模糊、低回声+微钙化、低回声+纵横比>1）。-4c类：3个或以上恶性特征（如低回声+边界模糊+微钙化+纵横比>1）。恶性风险：4a类5%-10%，4b类10%-50%，4c类50%-90%。管理建议：4a类结节≥1.5cm时建议细针穿刺活检（FNA）；4b类≥1.0cm时建议FNA；4c类≥0.5cm时建议FNA（若位于被膜下或邻近神经，可降低至0.4cm）。5类：高度可疑恶性（HighlySuspicious）超声表现：具备≥3个恶性特征，或符合甲状腺癌典型超声表现（如低回声+边界模糊+微钙化+纵横比>1）。恶性风险：>90%管理建议：无论大小，均建议FNA；若FNA证实为恶性，需手术治疗；若FNA结果不明确（如BethesdaⅢ类），需重复穿刺或考虑分子检测（如BRAFV600E突变检测）。6类：已证实恶性（Biopsy-ProvenMalignant）超声表现：经FNA或手术病理证实为恶性的结节。恶性风险：100%管理建议：根据病理类型（如乳头状癌、滤泡癌、髓样癌等）制定个体化治疗方案，包括手术范围、放射性碘治疗及TSH抑制治疗等。四、TI-RADS的临床应用与决策路径TI-RADS分级的最终目的是指导临床决策，其应用需结合患者年龄、性别、家族史（如多发性内分泌腺瘤病2型家族史）、既往史（如头颈部放疗史）及实验室检查（如血清TSH、甲状腺抗体）等综合评估。（一）低风险结节（1-3类）的管理对于1类和2类结节，无需穿刺，以定期随访为主。3类结节虽恶性风险低，但仍需警惕不典型表现，随访期间若出现结节增大（体积增大>50%或最大径线增加>20%）、新出现恶性特征（如微钙化、边界模糊），需升级为4类并重新评估。（二）中高风险结节（4-5类）的管理FNA是评估4-5类结节的金标准，其诊断准确性受穿刺技术（如单点或多点穿刺、是否超声引导）和细胞病理学家经验影响。超声引导下FNA（US-FNA）可将诊断准确率提高至90%以上。对于FNA结果为BethesdaⅢ类（意义不明确的非典型细胞或滤泡性肿瘤）或Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）的结节，因无法鉴别良恶性，需结合分子检测（如Afirma基因表达分类器、ThyroSeq二代测序）或密切随访（每3-6个月超声检查）。（三）特殊人群的管理儿童（<18岁）、孕妇及有头颈部放疗史的患者，甲状腺结节恶性风险更高。儿童结节即使TI-RADS分级较低（如3类），也需更积极评估（如FNA阈值降低至0.5cm）；孕妇因受妊娠期激素影响，结节可能短期内增大，建议在妊娠中期（16-24周）进行FNA，避免妊娠早期和晚期的风险；头颈部放疗史患者的结节恶性风险是普通人群的3-5倍，需缩短随访间隔（每6个月）。五、TI-RADS的局限性与优化方向尽管TI-RADS显著提高了甲状腺结节评估的规范性，但仍存在一定局限性：1.超声检查的主观性：不同操作者对“低回声”“边界模糊”等特征的判断可能存在差异，需通过标准化培训（如ACR认证的超声培训课程）提高一致性。2.部分恶性结节的不典型表现：约5%-10%的甲状腺乳头状癌表现为等回声或高回声，10%-15%的髓样癌无钙化，可能导致低估风险。3.无法评估结节功能：TI-RADS仅关注形态学特征，热结节（高功能腺瘤）虽多为良性，但需结合核素扫描（如99mTc甲状腺显像）评估。为弥补上述不足，临床实践中可采取以下优化措施：-联合弹性成像（如实时组织弹性成像、剪切波弹性成像）：恶性结节弹性评分更高（≥4分），可提高4a类结节的鉴别能力。-分子检测：对于FNA不确定的结节，分子标记物（如BRAF、RAS、TERT启动子突变）检测可将诊断准确率提高至95%以上。-多学科协作（MDT）：由超声科、内分泌科、甲状腺外科、病理科组成的MDT团队，可针对疑难病例制定个体化方案，避免单