血管外科指南

血管外科指南血管外科是外科学的重要分支，主要研究全身血管系统（包括动脉、静脉及淋巴系统）的病理变化、诊断方法及治疗技术。随着医学影像技术进步、腔内介入器械发展及微创理念普及，血管外科已从传统开放手术为主的模式，逐步发展为开放手术与腔内治疗并重、多学科协作的综合诊疗体系。本指南围绕临床常见血管疾病，系统阐述其诊疗规范及管理要点，旨在为临床实践提供科学参考。一、常见动脉疾病诊疗规范（一）下肢动脉硬化闭塞症（ASO）下肢动脉硬化闭塞症是因动脉壁脂质沉积、斑块形成导致管腔狭窄或闭塞，引起下肢缺血的慢性疾病，好发于50岁以上人群，合并高血压、糖尿病、吸烟史者风险显著升高。临床表现：早期多表现为间歇性跛行（行走一定距离后出现下肢肌肉疼痛、酸胀，休息后缓解），随病情进展可出现静息痛（夜间或休息时下肢持续性疼痛）、皮肤营养障碍（皮肤苍白、脱屑、毛发脱落），严重者发生溃疡或坏疽（Fontaine分期Ⅳ期）。体格检查可见患肢皮温降低、动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）≤0.9为诊断临界值。辅助检查：首选多普勒超声筛查，可评估动脉狭窄程度及血流动力学变化；CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）能清晰显示病变范围、钙化程度及侧支循环；数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，同时可指导介入治疗。治疗原则：1.基础治疗：所有患者需严格控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟并进行规律的步行训练（每日30分钟，以接近最大疼痛阈值为限）。2.药物治疗：抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）为基础；合并静息痛或严重跛行时，可加用前列腺素类药物（如贝前列素钠40μgtid）改善微循环；疼痛明显者需联合镇痛治疗（非甾体类抗炎药或阿片类药物）。3.血运重建：适用于FontaineⅡb期（严重跛行影响生活质量）、Ⅲ期（静息痛）及Ⅳ期患者。腔内治疗（球囊扩张+支架置入）为首选，尤其适用于主髂动脉短段狭窄或股腘动脉局限性病变；长段闭塞或合并严重钙化时，开放手术（人工血管或自体大隐静脉旁路移植）疗效更持久。术后需定期复查ABI及超声，监测支架内再狭窄或旁路血管通畅情况。（二）腹主动脉瘤（AAA）腹主动脉瘤是腹主动脉局限性扩张（直径＞3cm或较正常段扩张＞50%），破裂风险随直径增大显著升高（直径＞5.5cm年破裂率约20%-40%），多见于65岁以上男性，吸烟为主要危险因素。临床表现：多数患者无明显症状，常在体检时发现；瘤体较大时可出现腹部搏动性包块、腰背部胀痛；破裂时表现为突发剧烈腹痛、低血压及失血性休克，死亡率高达70%-90%。诊断与监测：超声为首选筛查手段，可测量瘤体直径及形态；CTA可精确评估瘤体大小、瘤颈（近端锚定区）长度及分支血管受累情况，是制定手术方案的关键。对于直径＜5.5cm的无症状患者，建议每6-12个月超声随访；直径＞5.5cm或半年内增长＞0.5cm者需积极干预。治疗选择：1.腔内修复术（EVAR）：通过股动脉置入带膜支架，隔绝瘤腔与血流，适用于瘤颈长度≥15mm、角度＜60°的患者。术后需终身随访，重点监测内漏（Ⅰ型：支架与主动脉壁贴合不良；Ⅱ型：分支动脉反向血流）及支架移位。2.开放手术：经开腹或腹膜后入路切除瘤体并置换人工血管，适用于瘤颈条件差、合并严重腔内治疗禁忌（如髂动脉严重迂曲）或急诊破裂患者。术后需监测下肢血运及肾功能（警惕对比剂肾病或肾动脉栓塞）。（三）血栓闭塞性脉管炎（TAO）血栓闭塞性脉管炎是主要累及四肢中、小动脉的非动脉硬化性炎性闭塞性疾病，好发于45岁以下吸烟男性，病因与烟草中的尼古丁诱导的血管内皮损伤及免疫反应相关。临床表现：典型症状为间歇性跛行（以小腿或足部为主）、静息痛，常伴雷诺现象（受冷后手指苍白-发绀-潮红）及游走性浅静脉炎。患肢远端动脉（足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失，严重者出现指（趾）端溃疡或干性坏疽。诊断要点：需满足以下条件：①吸烟史；②发病年龄＜45岁；③下肢中、小动脉闭塞；④排除动脉硬化、自身免疫病及糖尿病血管病变。血管造影可见节段性闭塞（病变之间血管正常）、侧支循环呈“树根状”。治疗关键：严格戒烟（任何形式的烟草接触均可能导致复发）是治疗基础。药物治疗以扩血管（前列腺素E110μg/d静脉滴注）、抗血小板（西洛他唑50mgbid）及改善微循环为主；疼痛剧烈者可短期使用低分子肝素抗凝。对于严重缺血且无流出道的患者，可尝试腰交感神经切除术或干细胞移植促进侧支形成，但疗效存在个体差异。二、常见静脉疾病诊疗规范（一）下肢静脉曲张（VV）下肢静脉曲张是因静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱导致的浅静脉迂曲扩张，发病率随年龄增长升高，女性多见（妊娠、长期站立为危险因素）。临床分级（CEAP分级）：C0（无可见或可触及的静脉疾病体征）；C1（毛细血管扩张）；C2（静脉曲张）；C3（水肿）；C4（皮肤营养障碍：色素沉着或湿疹）；C5（已愈合的溃疡）；C6（活动期溃疡）。诊断方法：超声多普勒可评估深静脉通畅性及瓣膜功能（Valsalva试验检测反流时间＞0.5秒提示瓣膜功能不全）；下肢静脉造影用于复杂病例（如怀疑髂静脉压迫综合征）。治疗策略：-C0-C2级：以保守治疗为主，包括穿戴医用弹力袜（压力梯度15-20mmHg）、避免久站久坐、间歇抬高下肢；可口服静脉活性药物（地奥司明0.9gbid或柑橘黄酮片0.5gbid）缓解酸胀。-C3-C6级：需积极干预。传统手术（大隐静脉高位结扎+剥脱术）疗效确切，但创伤较大；腔内治疗（激光闭合、射频消融）通过热损伤闭合静脉，具有微创、恢复快的优势；硬化剂注射（聚多卡醇1%溶液）适用于毛细血管扩张或术后残留曲张静脉。对于合并静脉性溃疡的患者，需联合创面处理（负压吸引、生物敷料）及弹力治疗，待溃疡愈合后再行静脉手术。（二）深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成是血液在深静脉内异常凝结，好发于下肢（占90%），可导致肺栓塞（PE，急性期死亡率约5%-10%）及血栓后综合征（PTS，表现为下肢肿胀、色素沉着、溃疡）。危险因素（Wells评分）：近期手术/制动（1分）、肿瘤（1分）、下肢肿胀（1分）、局部压痛（1分）、单侧皮温升高（1分），总分≥2分提示高风险。诊断流程：高风险患者首选超声检查（敏感性90%-95%）；超声阴性但临床高度怀疑时，行CT肺动脉造影（CTPA）排查PE，或D-二聚体检测（阴性可排除）。急性期治疗（发病≤14天）：1.抗凝治疗：低分子肝素（100U/kgq12h）或新型口服抗凝药（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）为首选，需持续3-6个月（首次特发性DVT延长至12个月）。2.溶栓治疗：仅适用于股青肿（下肢广泛肿胀、发绀、动脉搏动减弱）或髂股静脉血栓且预期生存＞1年者，可选择导管接触性溶栓（尿激酶25万U/h持续24-48小时）。3.腔静脉滤器：仅用于抗凝禁忌或抗凝期间仍发生PE的患者，建议选择可回收滤器（术后2-4周取出）。慢性期管理：所有患者需长期穿戴弹力袜（压力20-30mmHg）预防PTS；定期评估血栓再发风险，调整抗凝疗程；合并PTS者可加用静脉活性药物改善症状。三、其他血管疾病诊疗要点（一）动静脉畸形（AVM）动静脉畸形是先天性血管发育异常，表现为动脉与静脉直接交通，无毛细血管床。好发于四肢，局部可触及震颤、闻及血管杂音，严重者因盗血导致远端缺血或心功能不全（高输出性心衰）。诊断：超声可见高速低阻血流信号；CTA/MRA可显示畸形血管团范围；DSA为确诊金标准，可明确供血动脉及引流静脉。治疗：以介入栓塞为主（使用弹簧圈、胶类栓塞剂闭塞异常血管），结合手术切除（适用于局限型病变）。需注意分次治疗以避免组织坏死，儿童患者需评估生长发育影响。（二）颈动脉狭窄颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起，中重度狭窄（＞50%）是缺血性脑卒中的重要诱因（年卒中风险约3%-5%）。筛查与诊断：高危人群（高血压、糖尿病、吸烟、年龄＞65岁）应常规行颈部超声检查；狭窄程度＞50%时需CTA或DSA明确；合并短暂性脑缺血发作（TIA）或轻度卒中史者需优先干预。治疗选择：症状性狭窄＞50%或无症状性狭窄＞70%时，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。CEA适用于颈内动脉起始部病变，CAS更适合手术高危患者（如严重心肺疾病）。术后需强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷双联3个月）及他汀治疗。四、血管疾病综合管理原则（一）多学科协作（MDT）复杂血管疾病（如胸腹主动脉瘤、糖尿病足合并多节段闭塞）需联合心血管内科、影像科、内分泌科及康复科制定个体化方案。例如，糖尿病足患者需控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）、改善微循环，同时评估下肢动脉病变（膝下动脉开通率直接影响保肢成功率）。（二）随访体系构建所有血管介入或手术后患者需建立随访档案，内容包括：①临床症状评估（跛行距离、静息痛缓解情况）；②客观指标监测（ABI、超声/CTA复查血管通畅性）；③治疗依从性（药物服用、戒烟、弹力袜使用）。随访频率：术后1、3、6个月及每年1次，直至终身。（三）患者教育需向患者强调基础疾病管理（如高血压、糖尿病）的重要