心肾综合征指南2025

心肾综合征指南2025心肾综合征（cardiorenalsyndrome,CRS）是心血管与肾脏功能异常相互作用、恶性循环导致的临床综合征，涉及心-肾轴的复杂病理生理机制。随着人口老龄化及慢性心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）患病率的上升，CRS已成为全球范围内重要的公共卫生问题。2025年版心肾综合征管理指南基于近年循证医学进展、多学科临床实践经验及新型生物标志物与治疗手段的应用，对CRS的定义、分型、病理生理、诊断流程及个体化干预策略进行系统更新，旨在为临床提供更精准的管理框架。一、定义与分型更新CRS的核心特征是心脏或肾脏的原发性功能异常引发另一器官的继发性损伤或功能障碍，最终导致心肾双器官功能进行性恶化。2025年指南在经典五型分类基础上，结合动态病程演变提出“阶段-分型”双维度评估体系：1.1型CRS（急性心肾综合征）：急性心脏功能恶化（如急性失代偿性心力衰竭、心源性休克）快速（数小时至数天）引发急性肾损伤（AKI）。新增“超急性期”（<24小时）与“进展期”（24小时至7天）亚类，强调早期血流动力学监测的重要性。2.2型CRS（慢性心肾综合征）：慢性心脏功能不全（如射血分数降低或保留的心力衰竭）长期（数周至数年）导致CKD进展。新增“稳定期”与“加速进展期”亚类，重点关注肾血流灌注不足与肾小管间质纤维化的动态平衡。3.3型CRS（急性肾心综合征）：AKI（如急性肾小管坏死、肾缺血）快速（数小时至数天）诱发心脏损伤（如心肌顿抑、心律失常）。细化“肾性容量超负荷”与“尿毒症毒素蓄积”两种病理路径，指导针对性干预。4.4型CRS（慢性肾心综合征）：CKD（如肾小球肾炎、糖尿病肾病）长期（数月至数年）导致心脏结构或功能异常（如左室肥厚、舒张功能障碍）。新增“蛋白尿介导的心肌毒性”与“钙磷代谢紊乱导致的血管钙化”两个关键机制，强化原发病因控制。5.5型CRS（全身系统性心肾综合征）：全身性疾病（如脓毒症、系统性红斑狼疮）同时累及心脏与肾脏。新增“炎症风暴主导型”与“微循环障碍主导型”亚类，强调多器官支持的时序性。二、病理生理机制的深度解析CRS的发生发展涉及多系统、多通路的交互作用，2025年指南重点强调以下核心机制：（一）血流动力学异常心输出量下降（如心力衰竭）或肾动脉灌注压降低（如肾动脉狭窄）可激活压力感受器，触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与交感神经系统（SNS）过度激活，导致血管收缩、钠水潴留及心肌后负荷增加，形成“低灌注-神经体液激活-进一步低灌注”的恶性循环。近年研究发现，肾脏髓质缺氧可通过局部腺苷释放加重肾血管收缩，而心脏微血栓形成可减少冠脉血流，加剧心肌缺血，构成心肾局部微循环障碍的双向反馈。（二）神经体液因子失衡除经典的RAAS与SNS外，利钠肽系统（如脑钠肽BNP、N末端脑钠肽前体NT-proBNP）、加压素（AVP）及内皮素（ET-1）的失衡在CRS中起关键作用。CKD患者因肾脏清除能力下降，循环中BNP水平升高但受体敏感性降低，导致“利钠肽抵抗”；而心力衰竭患者AVP分泌增加可诱发低钠血症，进一步加重肾间质水肿。新型因子如生长分化因子-15（GDF-15）、可溶性ST2（sST2）等在心肌纤维化与肾小管损伤中显示出双向调节作用，成为潜在治疗靶点。（三）炎症与氧化应激心肾组织损伤可释放损伤相关分子模式（DAMPs），激活Toll样受体（TLRs）介导的炎症级联反应，导致肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子大量分泌。这些因子可直接损伤心肌细胞与肾小管上皮细胞，同时促进内皮功能障碍，减少器官灌注。氧化应激通过活性氧（ROS）介导的脂质过氧化、蛋白质损伤及DNA氧化，进一步加重线粒体功能障碍，形成“损伤-炎症-氧化应激-损伤”的放大环路。（四）代谢与电解质紊乱CKD患者的尿毒症毒素（如对甲酚硫酸盐、吲哚硫酸盐）可抑制心肌细胞能量代谢，降低收缩功能；而心力衰竭患者的低心输出量导致肾脏排钾减少，易发生高钾血症，增加心律失常风险。此外，糖尿病患者的胰岛素抵抗可同时损害心肌胰岛素信号通路与肾脏近端小管钠重吸收，构成代谢性CRS的独特机制。三、诊断流程的优化2025年指南提出“四维诊断体系”，整合临床评估、生物标志物、影像学及功能监测，强调早期识别与动态评估：（一）临床评估详细采集病史（如心力衰竭发作频率、CKD分期、糖尿病史）、症状（端坐呼吸、少尿、水肿）及体征（颈静脉怒张、肺部啰音、肾区叩痛）。重点关注“心肾症状重叠”现象（如呼吸困难可能由左心衰竭或容量超负荷引起），需结合其他指标鉴别。（二）生物标志物检测1.心脏损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）用于早期心肌损伤识别；BNP/NT-proBNP反映心腔压力与容量负荷，需结合eGFR校正（CKD患者参考值需上调30%-50%）。2.肾脏损伤标志物：尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）用于AKI早期诊断（血肌酐升高前6-12小时即可升高）；血胱抑素C（CysC）评估GFR更不受肌肉量影响，适用于老年及营养不良患者。3.炎症与纤维化标志物：GDF-15、sST2、成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）提示心肾纤维化进展，动态监测可预测疾病恶化风险。（三）影像学检查1.心脏超声：评估左室射血分数（LVEF）、舒张功能（E/e’比值）、右室收缩压（RVSP）及下腔静脉内径（反映容量状态）。2.肾脏超声：测量肾皮质厚度（<1.0cm提示慢性病变）、肾动脉阻力指数（RI>0.8提示肾内血流阻力增加）。3.心脏MRI：通过T1mapping评估心肌纤维化（细胞外容积分数ECV>28%提示预后不良）；肾脏MRI的弥散加权成像（DWI）可检测肾髓质缺氧（表观弥散系数ADC降低）。（四）功能监测1.血流动力学监测：有创（如中心静脉压CVP、肺动脉楔压PCWP）或无创（如生物阻抗法）监测心输出量（CO）、每搏输出量（SV）及系统血管阻力（SVR），指导容量管理。2.肾脏功能动态评估：采用“尿量-尿钠-血肌酐”联合分析，区分肾前性AKI（高尿钠、低尿渗透压）与肾性AKI（低尿钠、高尿渗透压）；连续监测eGFR变化率（ΔeGFR/周）评估CKD进展速度。四、个体化干预策略基于“阶段-分型”评估，2025年指南提出“三阶段管理”模式（预防-控制-维持），强调多学科协作（心内科、肾内科、重症医学科、营养科）与精准治疗：（一）预防阶段（高危人群管理）针对高血压、糖尿病、冠心病及CKD1-2期患者，重点干预危险因素：-血压管理：目标值<130/80mmHg（糖尿病或蛋白尿>300mg/d者<125/75mmHg），优先选择肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但需监测血肌酐（升高<30%可继续使用）与血钾（>5.0mmol/L需调整）。-血糖管理：HbA1c目标7.0%-7.5%（老年或预期寿命短者放宽至8.0%），优先选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如达格列净、恩格列净，其通过改善心肌能量代谢、减少肾小管葡萄糖重吸收及抗炎作用，兼具心肾保护作用。-容量管理：限制钠盐摄入（<5g/d），监测体重变化（每日波动>1kg提示容量超负荷），使用利尿剂（如托伐普坦）时需避免过度利尿导致肾前性损伤。（二）控制阶段（急性/加速进展期干预）1.1型CRS：以改善心脏功能为核心，目标是增加心输出量、降低左室充盈压（PCWP<18mmHg）同时维持肾灌注（平均动脉压MAP>65mmHg）。-血流动力学支持：射血分数降低（HFrEF）患者首选正性肌力药物（如左西孟旦，改善心肌收缩同时扩张冠脉）；射血分数保留（HFpEF）患者重点降低容量负荷（静脉使用托拉塞米，联合ARNI改善舒张功能）。-肾脏保护：避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）及造影剂；小剂量多巴胺（<3μg/kg/min）不再推荐，可试用腺苷A1受体拮抗剂（如KW-3902）改善肾髓质血流。-肾脏替代治疗（RRT）：出现严重高钾血症（>6.5mmol/L）、肺水肿对利尿剂无反应或血尿素氮（BUN）>35.7mmol/L时，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），避免间断血液透析（IHD）的血流动力学波动。2.3型CRS：以纠正AKI原因为主，同时预防心脏并发症。-容量管理：区分容量不足（CVP<8mmHg、尿钠<20mmol/L）与容量超负荷（肺部湿啰音、下肢水肿），前者予晶体液复苏（目标CVP8-12mmHg），后者予利尿剂（呋塞米联合白蛋白提高利尿效率）。-心脏保护：AKI患者易发生电解质紊乱（如低钙、高镁），需及时纠正；心肌酶升高者需排除应激性心肌病（Takotsubo综合征），可短期使用β受体阻滞剂（美托洛尔）稳定心律。3.5型CRS（脓毒症相关）：早期目标导向治疗（EGDT），6小时内达到CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。避免早期大剂量液体复苏（>30ml/kg），可联合使用血管活性药物（去甲肾上腺素为主，多巴胺仅用于心率缓慢者）。（三）维持阶段（慢性稳定期管理）1.药物优化：-SGLT2i：所有HFrEF（LVEF≤40%）合并CKD（eGFR≥20ml/min/1.73m²）患者均应使用，可降低心衰住院及CKD进展风险（证据等级IA）；HFpEF患者（LVEF>50%）合并CKD时推荐使用（IIaB）。-ARNI：替代ACEI/ARB用于HFrEF患者，需在血压允许（收缩压≥95mmHg）时起始，目标剂量（沙库巴曲缬沙坦300mg/d）可同时改善心脏重构与肾血流。-新型利尿剂：托伐普坦（选择性AVPV2受体拮抗剂）用于合并低钠血症（血钠<135mmol/L）的容量超负荷患者，可避免低钾血症；氢氯噻嗪与螺内酯联用（剂量比10:1）增强利尿效果同时减少电解质紊乱。-铁剂与促红素：CKD贫血患者（Hb<100g/L）优先静脉补铁（如羧基麦芽糖铁），目标铁蛋白>100μg/L、转铁蛋白饱和度>20%；促红细胞生成素（ESA）仅用于铁剂无效者，目标Hb100-115g/L（避免>130g/L增加血栓风险）。2.非药物干预：-心脏康复：稳定期患者（NYHA心功能II-III级）应参与包括运动训练（每周3-5次，每次30-60分钟中等强度有氧运动）、营养指导（低磷低钾饮食）及心理支持的综合康复计划，可改善运动耐量与生活质量。-肾脏康复：CKD3-4期患者需限制蛋白摄入（0.6-0.8g/kg/d），其中优质蛋白占50%以上；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂），造影检查前后予等渗盐水水化（1ml/kg/h×12小时）。五、未来研究方向2025年指南提出CRS研究的三大方向：1.新型生物标志物开发：探索循环外泌体（如心肌来源外泌体miR-208）、肠道菌群代谢物（如三甲胺-N-氧化物TMAO）在CRS早期诊断中的价值。2.靶向治疗药物：针对GDF-15、sST2的单克隆抗体，以及线粒体靶向抗氧化剂（如MitoQ）的临床试验正在进