呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

呼吸内科临床诊疗指南及操作规范呼吸内科疾病涵盖气道、肺实质、胸膜及肺血管等多系统病变，临床诊疗需结合病史、体征、辅助检查及循证医学证据制定个体化方案。以下从常见疾病诊疗规范及关键操作技术两方面展开阐述。一、常见疾病诊疗规范（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。临床表现：主要症状为慢性咳嗽、咳痰（常晨间明显）、气短或呼吸困难（活动后加重），部分患者伴喘息和胸闷。体征早期无异常，随病情进展可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快，双肺叩诊过清音，心浊音界缩小，听诊呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿啰音。辅助检查：肺功能检查是诊断金标准，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70可确定持续气流受限。胸部X线可见肺纹理增粗、紊乱或肺气肿征象（肺野透亮度增加，膈肌低平）。血气分析用于评估低氧血症和高碳酸血症程度。诊断与分期：根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查可明确诊断。GOLD（全球慢性阻塞性肺疾病倡议）2023年分级基于FEV1占预计值百分比（GOLD1级：≥80%；GOLD2级：50%-79%；GOLD3级：30%-49%；GOLD4级：＜30%），结合症状（mMRC评分）和急性加重风险（过去1年≥2次或1次需住院）进行综合评估。治疗原则：1.稳定期管理：首要措施为戒烟，避免暴露于职业粉尘和空气污染。药物治疗以支气管扩张剂为核心，包括短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）、短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）用于缓解症状；长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗）联合长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德）用于中重度患者（如LABA+ICS适用于有频繁急性加重史者）。此外，磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）可用于重度或极重度且有慢性支气管炎的患者。康复治疗包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练（步行、爬楼梯）及营养支持（体重指数＜21kg/m²者需高蛋白饮食）。长期家庭氧疗（LTOT）适用于静息时PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，目标氧流量1-2L/min，每日≥15小时。2.急性加重期治疗：需识别诱因（最常见为感染，其次为空气污染、治疗依从性差）。氧疗目标为SaO₂88%-92%（避免高浓度氧导致CO₂潴留）。支气管扩张剂首选雾化吸入（如沙丁胺醇+异丙托溴铵），症状严重者可静脉使用茶碱类（如多索茶碱）。全身使用糖皮质激素（如泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）可加速恢复并降低早期复发风险。抗生素适用于有脓性痰且呼吸困难加重的患者，无铜绿假单胞菌感染风险者可选阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星；有风险（如近期住院、长期使用激素、FEV1＜30%预计值）则选抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶）或碳青霉烯类。无创机械通气（NIV）用于轻中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO₂＞45mmHg），可降低插管率和死亡率；若NIV失败或出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）、意识障碍，需气管插管有创通气。（二）支气管哮喘哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。临床表现：典型症状为发作性呼气性呼吸困难，伴哮鸣音；不典型者仅表现为咳嗽（咳嗽变异性哮喘）或胸闷（胸闷变异性哮喘）。体征发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长；严重发作时可出现“沉默肺”（哮鸣音减弱或消失），伴心率增快、奇脉、发绀。辅助检查：肺功能检查显示可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性：FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）或气道高反应性（支气管激发试验阳性）。呼出气一氧化氮（FeNO）升高提示嗜酸性粒细胞炎症。血清总IgE和特异性IgE检测有助于识别变应原。诊断与分级：根据典型症状、可逆性气流受限证据可诊断。病情严重程度分为间歇状态（第1级）、轻度持续（第2级）、中度持续（第3级）、重度持续（第4级）；控制水平分为控制、部分控制和未控制（依据症状频率、夜间觉醒、急救药物使用、肺功能及急性加重次数）。治疗原则：1.长期控制治疗：首选ICS（如布地奈德、氟替卡松），剂量根据控制水平调整。中重度患者需联合LABA（如沙美特罗、福莫特罗），即ICS+LABA（如布地奈德福莫特罗）作为一线方案。白三烯调节剂（如孟鲁司特）适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及无法耐受ICS者。对于嗜酸性粒细胞性哮喘（血嗜酸性粒细胞≥300个/μl或FeNO≥25ppb），可使用生物制剂（如抗IgE单抗奥马珠单抗、抗IL-5单抗美泊利珠单抗）。2.急性发作期治疗：轻度发作首选SABA（沙丁胺醇气雾剂）吸入，1-2喷/次，必要时每20分钟重复，1小时后评估；中度发作需联合SABA+SAMA（异丙托溴铵）雾化吸入，同时口服或静脉使用糖皮质激素（如泼尼松30-50mg/d或甲泼尼龙40-80mg/d）；重度至危重度发作需立即高流量吸氧（维持SaO₂≥93%），静脉使用激素（甲泼尼龙80-160mg/d），若出现意识障碍、PaCO₂≥45mmHg或进行性低氧血症，需紧急气管插管机械通气。（三）社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床表现：常见症状为发热（多为高热）、咳嗽、咳痰（铁锈色痰见于肺炎链球菌感染，绿色脓痰见于铜绿假单胞菌感染），部分患者伴胸痛、呼吸困难。体征可见呼吸频率增快（＞24次/分），肺部实变体征（触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音），或闻及湿啰音。辅助检查：血常规白细胞计数升高（中性粒细胞为主）或降低（见于重症或病毒感染）。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示细菌感染。胸部X线或CT可见斑片状浸润影、肺叶/段实变。病原学检查包括痰涂片（革兰染色）、痰培养（需规范留取合格痰标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野）、血培养（寒战高热时采血2套），必要时行支气管肺泡灌洗（BALF）培养。诊断与严重程度评估：符合以下3项中≥2项可诊断：①新出现的咳嗽、咳痰或原有症状加重；②发热；③肺部实变体征或湿啰音；④WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L；⑤胸部影像学显示浸润影。严重程度采用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁），评分0-1分门诊治疗，2分住院，3-5分入住ICU。治疗原则：1.经验性抗感染治疗：门诊无基础疾病患者首选大环内酯类（阿奇霉素）或多西环素；有基础疾病（如COPD、糖尿病）或近3个月使用过抗生素者，选β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。住院非ICU患者用β-内酰胺类联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类；ICU患者需覆盖铜绿假单胞菌（如抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星/左氧氟沙星，或抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素）。2.支持治疗：氧疗维持SaO₂≥92%，补液纠正脱水，发热者物理降温（慎用解热镇痛药以免掩盖病情）。3.疗程：通常5-7天，临床稳定后（体温正常≥48小时，呼吸道症状改善，白细胞正常）可改为口服序贯治疗。（四）特发性肺纤维化（IPF）IPF是特发性间质性肺炎中最常见的类型，以进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化为特征，病理表现为普通型间质性肺炎（UIP）。临床表现：多见于50岁以上男性，起病隐匿，主要症状为进行性呼吸困难（活动后明显）、干咳，部分患者有杵状指。体征双肺底可闻及Velcro啰音（爆裂音）。辅助检查：高分辨率CT（HRCT）是诊断关键，典型表现为双肺下叶外周分布的网格影、蜂窝肺，伴牵拉性支气管扩张，无磨玻璃影或实变。肺功能呈限制性通气障碍（FVC降低）和弥散功能（DLCO）下降。支气管镜检查（BALF）主要用于排除其他病因（如感染、肿瘤、过敏性肺炎），IPF患者BALF细胞分类以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞为主。诊断：需结合HRCT表现（UIP型）、排除其他已知病因（如结缔组织病、药物、环境暴露），必要时行肺活检（外科肺活检显示UIP病理特征）。治疗原则：目前无根治方法，目标为延缓疾病进展。抗纤维化药物首选吡非尼酮（起始200mgtid，逐渐增至600mgtid）或尼达尼布（150mgbid），可降低FVC年下降率。氧疗维持SaO₂≥90%（静息或活动时）。肺康复训练包括呼吸训练和运动耐力训练。终末期患者可考虑肺移植（中位生存期2-3年，5年生存率约20%-30%）。（五）肺血栓栓塞症（PTE）PTE是肺栓塞的最常见类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起，常与深静脉血栓形成（DVT）共称静脉血栓栓塞症（VTE）。临床表现：症状缺乏特异性，常见呼吸困难（活动后明显）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（提示肺梗死），严重者出现晕厥、休克。体征包括呼吸频率增快（＞20次/分）、心率增快（＞90次/分）、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2），DVT体征（单侧下肢肿胀、压痛、皮温升高）。辅助检查：血浆D-二聚体（阴性可排除低危患者）。心电图可见SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）、右束支传导阻滞。超声心动图提示右心室扩大、室壁运动减弱（急性肺心病表现）。CT肺动脉造影（CTPA）是确诊首选，可见肺动脉内充盈缺损。下肢静脉超声用于筛查DVT。危险分层：根据血流动力学（休克或低血压）分为高危（血压下降）、中危（血压正常但存在右心功能不全或心肌损伤标志物升高）、低危（血压正常且无右心功能不全）。治疗原则：1.抗凝治疗：是基础，初始使用胃肠外抗凝（低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠），后过渡到口服抗凝药（华法林，INR目标2.0-3.0；或新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群），疗程3-12个月（首次VTE且诱因可逆者3个月，无诱因或复发者长期抗凝）。2.溶栓治疗：适用于高危PTE（如收缩压＜90mmHg）或中危PTE伴严重右心功能不全，首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50-100mg静脉滴注2小时。3.其他治疗：腔静脉滤器用于有抗凝禁忌或抗凝失败的VTE患者；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）可行肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张术。二、关键操作技术规范（一）支气管镜检查术适应症：①诊断性：不明原因的咳嗽、咯血、肺不张、肺部结节或肿块；②治疗性：气道异物取出、气道狭窄球囊扩张/支架置入、肺不张吸痰、大咯血局部止血（肾上腺素或凝血酶）。术前准备：患者需禁食4-6小时，完善血常规、凝血功能（INR≤1.5，PLT≥50×10⁹/L）、心电图（严重心律失常者禁忌）、血气分析（PaO₂＜60mmHg需吸氧）。签署知情同意书，术前30分钟肌注阿托品0.5mg（减少分泌物），利多卡因雾化吸入局部麻醉。操作步骤：经鼻或口插入支气管镜，依次观察会厌、声门、气管、各叶段支气管，记录黏膜情况（充血、水肿、新生物）、管腔是否狭窄。诊断性检查需行活检（钳取病变组织）、刷检（细胞刷刮取细胞）或BALF（注入生理盐水100-200ml，回收20-50ml送检）。治疗性操作根据目标选择相应工具（异物钳、球囊、支架）。术后注意事项：术后2小时禁食（防止误吸），观察24小时内有无发热、咯血（少量血痰无需处理，大咯血需紧急处理）、气胸（胸痛、呼吸困难时查胸片）。并发症处理：①出血：局部喷洒肾上腺素（1:10000）或凝血酶，严重者镜下电凝止血；②气胸：少量气胸观察，大量气胸行胸腔穿刺抽气或闭式引流；③低氧血症：检查过程中持续吸氧，SpO₂＜90%时暂停操作。（二）胸腔穿刺术适应症：①诊断性：明确胸腔积液性质（渗出液/漏出液、细胞分类、病原学、肿瘤标志物）；②治疗性：缓解大量积液引起的呼吸困难，脓胸引流。术前准备：超声定位积液最深点（常用腋中线第7-8肋间，肩胛线第8-9肋间），标记穿刺点。患者取坐位，面向椅背，双前臂置于椅背上，前额伏于前臂；不能坐位者取半卧位，患侧上肢上举。操作步骤：常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉（至胸膜层）。用穿刺针沿肋骨上缘缓慢进针，突破胸膜时感阻力消失，连接50ml注射器抽液（首次抽液≤600ml，以后每次≤1500ml）。抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。注意事项：①避免在第9肋间以下穿刺（防止损伤肝脾）；②抽液速度不宜过快（避免复张性肺水肿）；③术中密切观察患者（头晕、冷汗、心悸提示胸膜反应，立即停止操作，皮下注射肾上腺素0.3-0.5mg）。并发症处理：①复张性肺水肿：表现为剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰，立即吸氧，静注呋塞米20-40mg；②胸膜反应：暂停操作，取平卧位，必要时静脉注射地塞米松5mg；③血胸：若抽出鲜血且与胸腔积液比例＞1:1，提示损伤血管，需停止抽液，必要时胸腔闭式引流或外科处理。（三）有创机械通气适应症：①严重通气功能障碍（如COPD急性加重伴pH＜7.25）；②严重氧合功能障碍（ARDS，PaO₂/FiO₂＜300mmHg）；③呼吸骤停或昏迷（GCS≤8分）；④围手术期呼吸支持（如胸科手术后）。模式选择：容量控制通气（VCV）适用于肺顺应性正常患者，压力控制通气（PCV）适用于ARDS（限制气道压）。同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持通气（PSV）用于撤机过渡。参数设置：潮气量（Vt）6-8ml/kg（ARDS患者4-6ml/kg），呼吸频率（RR）12-20次/分，吸呼比（I:E）1:1.5-2.0，FiO₂初始0.6-1.0（逐渐降低至≤0.5维持SpO₂≥90%），呼气末正压（PEEP）ARDS患者5-15cmH₂O（根据氧合调整）。监测与调整：持续监测生命体征（心率、血压、SpO₂）、血气分析（目标pH7.35-7.4