内科临床诊疗指南

内科临床诊疗指南内科疾病涉及人体多个系统，其诊疗需结合病史采集、体格检查、辅助检查及动态评估，遵循循证医学原则，兼顾个体化差异。以下从呼吸系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统及肾脏系统常见疾病的诊疗要点展开阐述，涵盖诊断逻辑、治疗策略及随访管理等关键环节。一、呼吸系统常见疾病诊疗要点慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD以持续气流受限为特征，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应相关。临床表现：核心症状为慢性咳嗽、咳痰（常晨间明显）及进行性加重的呼吸困难（活动后显著）。体征可见桶状胸、呼吸浅快、触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱、呼气相延长，部分可闻及干湿啰音。辅助检查：肺功能检查是诊断金标准，需满足吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV₁/FVC）＜70%，同时结合FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）评估严重程度（GOLD分级：GOLD1级≥80%，GOLD2级50%-79%，GOLD3级30%-49%，GOLD4级＜30%）。胸部CT可辅助排除其他结构性肺病（如支气管扩张、肺结核）。血气分析用于评估呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg伴或不伴PaCO₂＞50mmHg）。鉴别诊断：需与支气管哮喘（发作性喘息、可逆性气流受限）、支气管扩张（反复脓痰、咯血、CT示支气管扩张）、充血性心力衰竭（端坐呼吸、肺底湿啰音、BNP升高）等鉴别。治疗原则：1.稳定期管理：首要措施为戒烟及避免暴露于职业粉尘、生物燃料烟雾。药物治疗以支气管扩张剂为核心，包括长效β₂受体激动剂（如沙美特罗）联合吸入糖皮质激素（如氟替卡松）的复合制剂（适用于GOLD2级及以上或有急性加重史者）、长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）。合并慢性呼吸衰竭者推荐长期家庭氧疗（每日≥15小时，维持静息时SpO₂≥90%）。肺康复治疗（包括呼吸训练、运动耐力锻炼）可改善生活质量。2.急性加重期处理：诱因多为感染（细菌/病毒）或空气污染。需评估加重严重程度（症状恶化程度、血气异常、是否需要机械通气）。首先给予控制性氧疗（目标SpO₂88%-92%），避免高浓度氧导致CO₂潴留。支气管扩张剂（短效β₂受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化）联合全身激素（泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）可快速缓解症状。细菌感染证据（脓性痰增加、呼吸困难加重）时使用抗生素，推荐覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物（如阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星），疗程5-10天。呼吸衰竭加重者可首选无创正压通气（NPPV），若无效或意识障碍需气管插管机械通气。随访：每3-6个月评估症状、肺功能及急性加重频率，调整治疗方案；接种流感疫苗及23价肺炎球菌疫苗以减少感染风险。二、心血管系统常见疾病诊疗要点原发性高血压高血压定义为未使用降压药物时，非同日3次测量诊室血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。诊断与评估：需排除继发性高血压（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、库欣综合征），重点询问家族史、用药史（如NSAIDs、糖皮质激素）、伴随症状（头痛、阵发性血压升高伴心悸）。体格检查注意腹部血管杂音（肾动脉狭窄）、向心性肥胖（库欣综合征）。辅助检查包括肾功能、电解质（低钾提示醛固酮增多症）、尿蛋白（肾实质损害）、肾动脉超声、肾上腺CT（排查肿瘤）。危险分层：根据血压水平（1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：≥180/110）、合并危险因素（年龄＞55岁/＞65岁、吸烟、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿）及临床并发症（冠心病、脑卒中、慢性肾病）分为低危、中危、高危、很高危。治疗目标：一般患者血压控制＜140/90mmHg；糖尿病、慢性肾病、冠心病等高危患者＜130/80mmHg（耐受情况下）；老年患者（≥65岁）可放宽至＜150/90mmHg（若能耐受可进一步降至＜140/90mmHg）。治疗策略：1.生活方式干预：所有患者基础治疗，包括限盐（每日＜5g）、增加钾摄入（新鲜蔬果）、控制体重（BMI＜24kg/m²）、规律运动（每周≥5天，每次30分钟中等强度）、戒烟限酒、心理调节。2.药物治疗：单药首选长效制剂，根据患者特征选择：-合并糖尿病、慢性肾病（尿蛋白≥1g/d）：ACEI（如贝那普利）或ARB（如厄贝沙坦），可延缓肾病进展；-合并稳定性心绞痛：β受体阻滞剂（如美托洛尔）或长效CCB（如氨氯地平）；-老年收缩期高血压：长效CCB（如硝苯地平控释片）或利尿剂（如氢氯噻嗪）；-合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。单药未达标时联合用药（如CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂），必要时三药联合（CCB+ACEI/ARB+利尿剂）。随访：初始治疗2-4周随访血压，达标后每3个月随访；监测肾功能、电解质（尤其使用利尿剂或RAAS抑制剂者）；关注药物不良反应（如ACEI引起的干咳、CCB导致的下肢水肿）。三、消化系统常见疾病诊疗要点幽门螺杆菌（Hp）相关消化性溃疡消化性溃疡指胃或十二指肠黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化形成的溃疡，Hp感染是主要病因（十二指肠溃疡Hp感染率＞90%，胃溃疡约70%-80%）。临床表现：典型症状为慢性、周期性、节律性上腹痛（十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，进食缓解；胃溃疡为餐后痛）。可伴反酸、烧心、腹胀，严重者出现呕血、黑便（出血）、剧烈腹痛（穿孔）、呕吐宿食（幽门梗阻）。诊断：胃镜检查是金标准，可明确溃疡部位、大小，取组织活检（快速尿素酶试验、组织学检查）检测Hp。非侵入性检测包括¹³C/¹⁴C尿素呼气试验（需停用PPI≥2周、抗生素≥4周）、粪便Hp抗原检测（适用于儿童、无法耐受胃镜者）。治疗原则：1.根除Hp：无论溃疡活动与否，均需根除治疗。推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天（优于7-10天）。抗生素选择需结合当地耐药率：-克拉霉素耐药率＜15%：克拉霉素+阿莫西林；-克拉霉素高耐药地区：阿莫西林+呋喃唑酮（或甲硝唑）；-青霉素过敏者：克拉霉素+左氧氟沙星（或呋喃唑酮）。2.抑制胃酸：PPI（如奥美拉唑20mgbid）疗程：十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周；H2受体拮抗剂（如雷尼替丁150mgbid）疗效弱于PPI，仅用于无法使用PPI者。3.保护黏膜：可选用铝碳酸镁（中和胃酸）、瑞巴派特（促进黏膜修复），作为辅助治疗。并发症处理：-出血：内镜下止血（注射肾上腺素、热凝）为首选，无效时手术；-穿孔：急性穿孔需紧急手术；亚急性/慢性穿孔可保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素）；-幽门梗阻：禁食、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，2-3天后复查胃镜，仍梗阻者手术。随访：溃疡愈合后需复查¹³C呼气试验确认Hp根除（治疗结束后4周）；有胃癌家族史、巨大溃疡（＞2cm）者，溃疡愈合后3-6个月复查胃镜。四、内分泌系统常见疾病诊疗要点2型糖尿病2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，占糖尿病90%以上，典型症状为“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），部分患者无明显症状，因并发症（如视力下降、手足麻木）就诊。诊断标准（需重复确认）：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；-随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状）；-口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；-糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需标准化检测）。并发症评估：-微血管病变：眼底检查（视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（肾病）；-大血管病变：颈动脉超声（斑块）、心电图（心肌缺血）；-神经病变：10g尼龙丝试验（感觉异常）、肌电图（神经传导速度）。治疗目标：综合控制血糖、血压、血脂，降低心血管风险。一般成人HbA1c＜7.0%（年轻、无并发症者可＜6.5%；老年、预期寿命短者可放宽至＜8.0%）；空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L。治疗策略：1.生活方式干预：医学营养治疗（总热量控制，碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪＜30%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、戒烟限酒。2.药物治疗：-一线药物：二甲双胍（无禁忌证时首选，初始500mgbid，最大剂量2000mg/d），注意肾功能（eGFR≥45ml/min·1.73m²可使用，＜30ml/min禁用）；-二线药物：单药未达标（HbA1c＞7.0%）时联合：-SGLT-2抑制剂（如达格列净）：降低心血管及肾病风险，注意生殖器感染；-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）：减重、改善血糖，需皮下注射；-DPP-4抑制剂（如西格列汀）：安全性好，适用于老年患者；-胰岛素促泌剂（如格列齐特）：注意低血糖风险；-三线及以上：上述联合方案未达标时加用基础胰岛素（如甘精胰岛素），起始剂量0.1-0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整。随访：初治患者每2-4周监测血糖（空腹+餐后2小时），达标后每3个月测HbA1c；每年评估并发症（眼底、尿微量白蛋白、神经传导）；合并高血压者血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L（极高危＜1.8mmol/L）。五、肾脏系统常见疾病诊疗要点慢性肾脏病（CKD）CKD定义为肾损伤（结构或功能异常）≥3个月，或eGFR＜60ml/min·1.73m²≥3个月。分期：根据eGFR分为5期（1期：≥90；2期：60-89；3a期：45-59；3b期：30-44；4期：15-29；5期：＜15或透析）。诊断与评估：-肾损伤标志：尿蛋白（尿蛋白/肌酐比值≥30mg/g）、尿沉渣异常（红细胞、管型）、影像学异常（双肾缩小、结构紊乱）；-病因分析：慢性肾小球肾炎（血尿、蛋白尿）、糖尿病肾病（大量蛋白尿、糖尿病史）、高血压肾损害（长期高血压、肾小管功能损伤早于肾小球）、多囊肾（家族史、双肾多发囊肿）。治疗原则：1.控制原发病：糖尿病肾病严格控制血糖（HbA1c＜7.0%）、血压（＜130/80mmHg，尿蛋白≥1g/d时＜125/75mmHg），首选ACEI/ARB；高血压肾损害优先使用长效CCB或ACEI/ARB。2.减少尿蛋白：ACEI/ARB（如贝那普利10mgqd，厄贝沙坦150mgqd）可降低肾小球内高压，尿蛋白＞1g/d时目标剂量加倍（需监测血肌酐及血钾，血肌酐升高＞30%时需停药）。3.纠正代谢紊乱：-贫血：重组人促红素（rHuEPO）皮下注射（起始剂量50-100U/kg，每周2-3次），目标Hb110-120g/L（避免＞130g/L增加心血管风险）；铁剂（口服多糖铁复合物或静脉铁）纠正缺铁；-钙磷代谢异常：低磷饮食（＜800mg/d），使用磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）；活性维生素D（骨化三醇）纠正低钙、继发性甲状旁腺功能亢进；-酸中毒：口服碳酸氢钠（3-6g/d），维持HCO₃⁻≥22mmol/