急救医学关键技能：泌尿系感染急症课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：泌尿系感染急症课件01前言ONE前言作为急诊护理岗位工作了12年的“老兵”，我常说：“急诊无小事，细节定生死。”泌尿系感染（UTI）看似常见，但若发展为急症，比如急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染或合并脓毒症时，稍一疏忽就可能延误救治。记得去年冬天一个夜班，一位68岁的糖尿病患者因“尿频、尿痛3天，高热伴意识模糊2小时”被推进抢救室，当时她的血压已降至85/50mmHg，血白细胞23×10⁹/L，降钙素原（PCT）6.8ng/mL——这就是典型的泌尿系感染急症恶化表现。数据显示，泌尿系感染占急诊感染性疾病的15%-20%，其中约10%会进展为脓毒症，老年、糖尿病、免疫抑制人群风险更高。对我们急诊护理团队而言，快速识别急症特征、精准评估病情、及时干预并预防并发症，是守护患者生命的关键技能。今天，我就结合亲身经历的病例，和大家聊聊泌尿系感染急症的全流程护理要点。02病例介绍ONE病例介绍去年11月的一个夜班，抢救室推进来一位蜷缩着的老年女性患者，家属边擦汗边说：“大夫，我妈三天前开始尿频、尿不净，总说尿道口火辣辣地疼，我们以为是普通炎症，给她吃了两片左氧氟沙星。谁知道昨晚开始发烧，今天下午突然说胡话，还直打寒颤，这才赶紧送过来。”患者王阿姨，68岁，有2型糖尿病史10年，平时空腹血糖控制在8-10mmol/L，未规律监测。查体：体温39.7℃（耳温），心率124次/分，呼吸26次/分，血压88/52mmHg，意识模糊，呼之能应但回答欠准确；下腹部轻压痛，肾区叩击痛（+）；尿道口可见少量脓性分泌物，无明显红肿。病例介绍急诊检验结果：血常规白细胞25×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），C反应蛋白（CRP）186mg/L，PCT8.2ng/mL；尿常规：白细胞（+++）、红细胞（+）、亚硝酸盐（+）、蛋白（+）；血培养（初筛）革兰阴性杆菌（待鉴定）；随机血糖16.2mmol/L；血肌酐132μmol/L（基线85μmol/L）。急诊超声提示：双肾大小形态正常，肾盂轻度扩张，膀胱壁毛糙增厚。初步诊断：急性肾盂肾炎（复杂性）、脓毒症早期、2型糖尿病（血糖控制不佳）。这个病例让我深刻意识到：看似“普通”的尿路感染，在合并基础疾病、治疗不规范时，可能在短时间内“失控”，从局部感染演变为全身炎症反应，甚至威胁生命。03护理评估ONE护理评估面对泌尿系感染急症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要理清导致感染的“根”。结合王阿姨的案例，我总结了以下评估要点：主观资料评估症状演变：重点询问尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）的起始时间、程度变化；是否伴随腰痛、发热（寒战提示菌血症）；有无恶心、呕吐（提示感染波及上尿路）；意识改变（如嗜睡、烦躁）是脓毒症的重要信号。王阿姨家属提到“尿痛3天→发热→意识模糊”，符合感染从下尿路（膀胱）向上尿路（肾盂）进展的典型路径。基础疾病与用药史：糖尿病、慢性肾病、免疫抑制剂使用、近期导尿或尿路操作史（如膀胱镜检查）是复杂性尿路感染的高危因素。王阿姨的糖尿病史和血糖控制不佳，正是感染易扩散的“帮凶”；而自行服用左氧氟沙星但未足疗程，可能导致细菌耐药，加重病情。客观资料评估生命体征：高热（＞38.5℃）、心率增快（＞90次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）是脓毒症的早期表现。王阿姨的血压88/52mmHg、心率124次/分，已符合脓毒症诊断标准中的“循环障碍”。体格检查：肾区叩击痛（+）提示肾盂肾炎；下腹部压痛可能为膀胱炎；尿道口分泌物性状（脓性提示细菌感染，白色凝乳状需警惕真菌）需仔细观察。辅助检查：尿常规白细胞＞5个/HP、亚硝酸盐阳性（革兰阴性菌还原硝酸盐）是感染的直接证据；PCT＞2ng/mL强烈提示细菌感染；血肌酐升高需警惕感染导致的急性肾损伤。心理与社会因素急症患者常伴随恐惧、焦虑，家属因“未及时就医”可能有自责情绪。王阿姨的女儿反复说“都怪我没早点带她来”，我们一边安抚，一边快速解释病情进展的合理性——糖尿病患者对感染的感知可能迟钝，早期症状易被忽视，这并非家属的责任。评估小结：王阿姨的病情特点可概括为“三高三险”——高热、高炎症指标（白细胞、CRP、PCT）、高血糖；风险点包括脓毒症进展、急性肾损伤、感染性休克。04护理诊断ONE护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为患者制定了以下护理诊断：体温过高：与革兰阴性杆菌感染引起的全身炎症反应有关（依据：体温39.7℃，PCT显著升高）。排尿形态异常（尿频、尿急、尿痛）：与膀胱黏膜炎症刺激、肾盂压力增高有关（依据：主诉尿路刺激征，尿常规白细胞满视野）。疼痛（下腹痛、肾区痛）：与炎症导致的膀胱痉挛、肾盂黏膜充血水肿有关（依据：肾区叩击痛（+），患者蜷曲体位）。知识缺乏（疾病认知与用药）：与患者及家属对糖尿病合并感染的严重性认知不足、自行不规范用药有关（依据：家属陈述“以为是普通炎症，自行服用抗生素未完成疗程”）。护理诊断潜在并发症：脓毒症休克、急性肾损伤、肾周脓肿：与感染未控制、糖尿病导致免疫力低下有关（依据：血压偏低，血肌酐升高，PCT持续升高等高危因素）。这些诊断环环相扣：感染是核心，体温、排尿、疼痛是直接表现，知识缺乏是诱因，潜在并发症则是需要重点防范的“致命点”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施则要“分秒必争、精准落地”。针对王阿姨的情况，我们制定了以下目标与措施：（一）体温过高——目标：6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内恢复正常范围物理降温：立即使用降温贴（颈部、腋窝、腹股沟），冰袋包裹毛巾置于大血管走行处（注意避免冻伤）；温水擦浴（避开胸腹部，以防刺激）。王阿姨寒战明显，初期未用酒精擦浴（避免冷刺激加重寒战）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意糖尿病患者避免含糖分的混悬液），同时监测用药后30分钟、1小时体温变化。液体管理：感染性发热患者易脱水，予生理盐水1000mL快速静滴（30分钟内），既补充血容量，又通过增加代谢促进散热。护理目标与措施（二）排尿形态异常——目标：24小时内尿路刺激征明显缓解，排尿次数减少至白天≤6次，夜间≤2次饮水指导：鼓励患者每小时饮水100-150mL（无禁忌时），24小时饮水量≥2000mL，通过多排尿冲刷尿道。王阿姨因意识模糊，由家属用吸管小口喂水，同时记录尿量（目标尿量＞1500mL/24h）。膀胱区护理：下腹部热敷（40-45℃热毛巾，每次15分钟）缓解膀胱痉挛；指导患者有尿意时及时排尿，避免憋尿加重黏膜损伤。用药护理：遵医嘱予碳酸氢钠片1gtid口服，碱化尿液减轻尿痛；抗生素（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h）需在血培养后尽早使用（“黄金1小时”原则），观察有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。护理目标与措施（三）疼痛管理——目标：30分钟内疼痛评分（NRS）从7分降至3分以下非药物干预：协助患者取舒适体位（屈膝侧卧位减轻肾区压力）；播放轻音乐分散注意力；指导深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）。药物干预：遵医嘱予酮咯酸氨丁三醇30mg肌注（避免使用对肾功能有影响的布洛芬），用药后15分钟评估疼痛缓解情况（王阿姨30分钟后自述“没那么疼了”）。（四）知识缺乏——目标：24小时内患者及家属掌握“规范用药、控制血糖、识别危险信号”的核心要点一对一宣教：用通俗语言解释“为什么不能自行停药”（抗生素疗程不足易导致耐药和复发）；强调“糖尿病患者尿路感染更易加重”（高血糖环境利于细菌繁殖）。书面指导单：列出“需要立即就医的情况”：高热不退（＞39℃）、尿量减少（＜400mL/24h）、意识模糊、腰痛加剧。王阿姨的女儿边听边记，还拍了指导单的照片。护理目标与措施（五）潜在并发症预防——目标：72小时内未发生脓毒症休克、急性肾损伤等并发症脓毒症监测：每小时监测血压、心率、血氧饱和度（目标：MAP≥65mmHg，SpO₂≥95%）；观察意识变化（从模糊到清晰是好转标志）。王阿姨入院2小时后血压升至98/60mmHg，4小时后意识转清，是病情控制的关键信号。肾损伤监测：每4小时记录尿量，监测血肌酐变化（目标：48小时内血肌酐较基线下降≤25%）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。感染灶控制：保持会阴部清洁（用温水清洗，避免肥皂刺激），必要时予0.5%聚维酮碘棉球擦拭尿道口，每日2次。这些措施不是“孤立”的，比如补液既帮助降温，又预防休克；控制血糖（胰岛素泵调整）既抑制细菌生长，又降低肾损伤风险。护理的“整体观”在此体现得尤为明显。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理泌尿系感染急症的并发症往往“来势汹汹”，但通过细致观察能早期识别。结合临床经验，常见并发症及应对如下：脓毒症休克观察要点：血压持续下降（＜90/60mmHg）、四肢湿冷、尿量＜0.5mL/kg/h、意识进行性恶化（如嗜睡→昏迷）。护理措施：立即建立中心静脉通路（目标CVP8-12mmHg），遵医嘱予去甲肾上腺素升压（从0.05μg/kg/min开始滴定）；快速补液（30mL/kg晶体液），同时监测乳酸（目标2小时内乳酸下降＞10%）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜400mL/24h）、血肌酐较基线升高≥50%、尿色变深（如茶色，提示血红蛋白尿）。护理措施：限制液体入量（前一日尿量+500mL）；避免使用造影剂；必要时联系肾内科行床旁血滤（CRRT）。肾周脓肿观察要点：持续高热（＞39℃）、腰痛加剧（不敢翻身）、超声或CT提示肾周低回声区。护理措施：协助超声引导下穿刺引流；加强营养支持（高蛋白饮食，必要时静脉输注人血白蛋白）。王阿姨入院后第3天，体温已降至37.2℃，尿量2000mL/24h，血肌酐回落至98μmol/L，未发生上述并发症——这得益于早期的严密监测和及时干预。07健康教育ONE健康教育“三分治，七分养”，泌尿系感染急症的康复离不开患者的自我管理。我们通过“出院前1天集中宣教+随访卡”模式，确保患者掌握以下要点：预防复发：“三个坚持”坚持多饮水：每日1500-2000mL（心肾功能正常者），睡前1小时适量饮水，避免夜间尿液浓缩。坚持个人卫生：女性排尿后从前向后擦拭；勤换内裤（棉质为佳），避免穿紧身裤；性生活后立即排尿（减少细菌上行）。坚持控制基础病：糖尿病患者严格监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；长期服用免疫抑制剂者需定期查尿常规。用药指导：“两个不能”不能自行停药：抗生素需按疗程服用（急性肾盂肾炎通常10-14天），即使症状消失也要完成疗程（王阿姨的左氧氟沙星自行服用2天即停药，是教训）。不能随意换药：若用药3天后症状无缓解（如仍发热、尿痛），需及时复诊调整方案，避免自行换用其他抗生素（易导致耐药）。复诊指征：“五个警惕”出现以下情况需立即就诊：发热（体温＞38.5℃）或退热后再次发热；尿量明显减少（半天＜300mL）；尿液浑浊、带血或有絮状物；腰痛加剧，无法直腰；乏力、食欲明显下降（可能提示感染扩散）。王阿姨出院时，她的女儿拉着我的手说：“以前总觉得尿路感染是小毛病，现在才知道马虎不得。以后我们一定按时吃药、监测血糖，有问题马上来医院！”这让我更深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是生命防线的加固。08总结ONE总结从王阿姨的案例中，我常反思：泌尿系感染急症的护理，本质上是“细节与速度的博弈”——快速识别高危因素