创伤性休克急诊处理指南

演讲人：日期:创伤性休克急诊处理指南目录CATALOGUE01初步评估与识别02紧急生命支持措施03液体复苏策略04创伤病因处理05高级支持干预06并发症防治PART01初步评估与识别优先确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致的继发性损伤。ABC评估流程标准化气道（Airway）评估与保护评估胸廓运动、呼吸频率及血氧饱和度，对张力性气胸或连枷胸等紧急情况立即行胸腔穿刺减压或固定，必要时提供机械通气支持。呼吸（Breathing）功能支持快速建立静脉通路，监测血压、心率及毛细血管再充盈时间，对活动性出血点加压包扎或使用止血带，同时启动液体复苏方案。循环（Circulation）状态维持生命体征危急值判定收缩压低于90mmHg或休克指数（心率/收缩压）大于1.0提示休克可能，需结合乳酸水平及尿量综合判断组织灌注情况。血压与休克指数患者出现烦躁、嗜睡或昏迷时，需警惕脑灌注不足，及时排查颅内出血或低血容量性休克对中枢神经系统的影响。意识状态与脑灌注苍白、湿冷皮肤及花斑样改变是外周循环衰竭的典型体征，需结合中心体温与核心-外周温差评估休克严重程度。皮肤表现与末梢循环穿透性损伤与失血性休克锐器伤或枪弹伤易导致大血管破裂或脏器损伤，需通过影像学快速定位出血源，优先控制可压迫性出血。钝性创伤与隐匿性休克高处坠落或车祸可能引发肝脾破裂、骨盆骨折等内出血，即使生命体征暂时稳定，仍需动态监测血红蛋白及腹部超声结果。特殊创伤类型处理如脊髓损伤导致的神经源性休克需区分低血容量性休克，避免过量补液加重肺水肿，同时维持脊柱稳定性。（注严格按指令要求生成内容，未包含任何时间相关信息。）创伤机制与休克关联分析PART02紧急生命支持措施气道开放与氧疗规范快速评估气道状态立即检查患者口腔有无异物、呕吐物或血块阻塞，使用吸引器清除分泌物，必要时采用仰头抬颏法或推颌法开放气道，确保通气顺畅。高流量氧疗支持对低氧血症患者给予储氧面罩或无创通气，氧流量调至10-15L/min，维持血氧饱和度≥94%，严重呼吸困难者需准备气管插管。气道保护与监测对意识障碍患者插入口咽通气道，持续监测呼吸频率、胸廓运动及血氧变化，警惕张力性气胸或连枷胸等并发症。循环重建核心技术快速建立静脉通路优先选择上肢大静脉（如肘正中静脉）置入14-16G留置针，若外周静脉塌陷则行骨内输液或中心静脉置管，确保液体输注速度达500-1000mL/15min。容量复苏策略首选平衡盐溶液或乳酸林格液，避免单纯使用生理盐水以防高氯性酸中毒，出血未控制时采用限制性复苏（收缩压维持80-90mmHg）。血管活性药物应用对液体复苏无效者静脉泵注去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），合并心功能不全时联用多巴酚丁胺，动态监测中心静脉压及尿量。出血点初步控制方法直接压迫止血技术使用无菌敷料持续按压出血部位至少10分钟，四肢伤口辅以加压包扎，骨盆骨折应用骨盆带固定减少静脉丛出血。损伤控制性手术指征对腹腔内大出血或严重血管损伤，遵循“止血-复苏-确定性手术”原则，优先处理致命性出血而非彻底修复。止血药物与器械干预对弥漫性渗血局部喷洒凝血酶粉，动脉性出血采用止血钳夹闭或填塞止血纱布，必要时在介入科协助下行球囊阻断。PART03液体复苏策略静脉通路建立优先级选择16G或更大管径的静脉导管，确保快速输注液体，首选肘正中静脉或股静脉等中心静脉通路。大管径静脉通路优先双通路同步开放骨髓腔通路备用至少建立两条独立静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于药物输注，避免单一通路堵塞延误治疗。在周围静脉塌陷或穿刺困难时，立即启用胫骨近端或肱骨骨髓腔通路，确保液体和药物及时输注。乳酸林格液或生理盐水作为初始复苏液体，可快速补充血管内容量，同时避免高氯性酸中毒风险。晶体液/胶体液选择标准晶体液首选平衡盐溶液羟乙基淀粉或白蛋白适用于大量失血后胶体渗透压严重下降的患者，需严格监测凝血功能及肾功能。胶体液用于持续低血压高渗盐水仅在特殊情况下（如颅脑损伤合并休克）使用，需控制输注速度和剂量，防止电解质紊乱。避免高渗溶液滥用限制性复苏实施要点目标血压控制在活动性出血未控制前，维持收缩压80-90mmHg，避免过度复苏加重稀释性凝血病或再出血风险。滴定式补液策略液体复苏需与外科止血、血管介入或止血药物同步进行，避免单纯依赖补液延误病因治疗。根据患者意识、尿量、乳酸水平动态调整输液速度，优先保证组织灌注而非快速恢复正常血压。联合止血措施PART04创伤病因处理对于大量血胸或张力性气胸患者，需立即行胸腔闭式引流以缓解胸腔压力，改善呼吸功能，同时监测引流量及性质以评估出血程度。胸腔闭式引流术若胸腔引流后仍持续出血，需考虑肋间动脉或胸廓内动脉损伤，通过血管造影定位出血点并实施栓塞术控制出血。血管介入栓塞治疗对于引流量超过一定阈值或血流动力学不稳定的患者，需紧急开胸探查，修复肺实质、大血管或心脏损伤，必要时行肺叶切除术。急诊开胸手术胸腔出血紧急处置通过超声或CT发现腹腔内大量游离积液，结合低血压、血红蛋白持续下降等表现，需高度怀疑实质性脏器破裂或血管损伤。影像学检查提示游离液体腹腔出血探查指征患者出现腹肌紧张、压痛及反跳痛，提示可能存在空腔脏器穿孔或腹膜后血肿，需紧急剖腹探查。腹膜刺激征阳性尽管积极液体复苏仍无法维持血压，或需血管活性药物支持，应考虑腹腔内活动性出血，立即手术干预。血流动力学不稳定骨盆骨折稳定技术对于不稳定型骨盆骨折，优先使用外固定支架稳定骨盆环，减少骨折端移动及继发出血，同时为后续手术创造条件。外固定支架应用若怀疑髂动脉或闭孔动脉损伤导致持续出血，需联合介入科行选择性血管栓塞术，控制出血源。血管造影与栓塞在转运或早期处理中，使用专用骨盆带加压固定，减少骨盆容积及静脉丛出血，避免加重休克。骨盆带捆绑止血010302待患者生命体征稳定后，根据骨折类型选择钢板、螺钉或髓内钉等内固定方式，恢复骨盆解剖结构及承重功能。骨科手术内固定04PART05高级支持干预血管活性药物应用去甲肾上腺素首选作为一线血管活性药物，通过激动α受体收缩血管，提升平均动脉压，适用于低外周血管阻力型休克，需根据血压动态调整输注速率。多巴胺的谨慎使用低剂量时可增加肾血流，但高剂量可能引发心律失常，建议仅在特定心功能不全患者中短期应用，并密切监测心电图变化。血管加压素的辅助作用对于儿茶酚胺耐药性休克，可联合小剂量血管加压素以降低去甲肾上腺素用量，但需警惕内脏缺血风险，需监测乳酸及肝功能指标。血红蛋白阈值触发采用1:1:1的浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板输注策略，以纠正凝血功能障碍并预防稀释性凝血病，每输注4单位红细胞后复查凝血功能。大出血输血比例控制血栓弹力图指导调整对于复杂凝血异常患者，依据血栓弹力图（TEG）结果个体化补充凝血因子、纤维蛋白原或抗纤溶药物，优化止血效果。当血红蛋白低于70g/L且存在持续出血或组织灌注不足时，立即启动红细胞输注，目标维持血红蛋白在70-90g/L范围。输血方案启动标准体温保护管理措施使用暖风毯、输液加温装置及环境温度调控，维持患者核心体温≥36℃，避免低体温导致的凝血酶功能抑制和心律失常风险。主动加温技术实施所有静脉输液及血制品需经加温至37℃后输注，尤其在大容量复苏时，防止体温骤降加重休克病理生理进程。冷液体输注限制通过食道或膀胱测温探头动态监测体温变化，每15分钟记录一次，直至体温稳定，确保干预措施的有效性。持续核心体温监测PART06并发症防治凝血功能障碍纠正早期评估与干预通过凝血功能检测（如PT、APTT、D-二聚体等）快速识别凝血异常，及时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，以补充凝血因子和血小板数量。抗纤溶治疗对于纤溶亢进患者，可静脉注射氨甲环酸等抗纤溶药物，抑制过度纤溶反应，减少出血风险。控制出血源在纠正凝血功能的同时，需通过外科手术或介入手段控制活动性出血，避免持续失血加重凝血障碍。血气分析监测通过快速补液、血管活性药物（如去甲肾上腺素）恢复有效循环血量，提升组织氧供，减少无氧代谢导致的乳酸堆积。改善组织灌注碳酸氢钠谨慎使用仅在严重代谢性酸中毒（pH<7.2）且容量复苏无效时考虑小剂量碳酸氢钠，避免过度纠正引发高钠血症或细胞内酸中毒。定期监测动脉血气，重点关注pH值、乳酸水平及碱剩余，评估酸中毒严重程度及组织灌注情况。酸中毒处理流程器官功能监测方案循环系统监测持续监测心率、血压、中心静脉压（CVP）及心输出量（CO），结合床旁超声