药店医保工作规范制度

PAGE药店医保工作规范制度一、总则（一）目的为加强药店医保管理工作，规范医保服务行为，确保参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本药店实际情况，制定本工作规范制度。（二）适用范围本制度适用于本药店全体员工在医保服务过程中的各项工作。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规及医保政策规定，诚实守信，合法经营。2.以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，确保参保人员能够及时、准确地享受医保待遇。3.加强内部管理，规范操作流程，确保医保基金安全合理使用。二、医保管理职责分工（一）药店负责人职责1.全面负责药店医保管理工作，确保医保工作符合法律法规及行业标准要求。2.组织制定和完善药店医保管理制度，并监督实施。3.协调与医保部门的沟通联系，及时处理医保工作中出现的问题。（二）医保管理人员职责1.负责药店医保政策的宣传、培训工作，提高员工的医保政策知晓率和服务水平。2.审核医保处方，检查医保药品的销售情况，确保医保药品的合理使用。3.负责与医保部门的数据对接工作，按时准确报送医保报表。4.协助处理参保人员的医保投诉和纠纷，维护药店的良好形象。（三）药剂人员职责1.严格按照医保处方调配药品，确保药品质量和用药安全。2.熟悉医保药品目录，准确区分医保甲类、乙类药品及自费药品，做好医保药品的销售记录。3.为参保人员提供用药咨询服务，指导合理用药。（四）收银人员职责1.认真核对参保人员的医保凭证，确保人证相符。2.准确收取医保报销费用，严格执行医保结算流程。3.及时将医保结算信息上传至医保系统，确保数据准确无误。三、医保服务规范（一）服务环境1.药店应保持营业场所清洁、卫生、通风良好，为参保人员提供舒适的购药环境。2.合理布局药品陈列，设置明显的医保服务标识，方便参保人员查找药品。（二）服务态度1.员工应热情、礼貌、耐心地接待参保人员，使用文明用语，不得与参保人员发生争吵。2.对参保人员提出的问题要及时解答，提供准确、有效的信息。（三）服务流程1.参保人员进店购药时，员工应主动询问是否为医保参保人员，并引导其到医保服务区域。2.医保管理人员审核医保处方，检查处方的合法性、合理性及完整性，对不符合规定的处方应拒绝调配。3.药剂人员根据审核后的处方调配药品，核对药品名称、规格、数量等信息，确保准确无误。4.收银人员收取参保人员的医保报销费用，按照医保结算流程进行操作，打印医保结算凭证，并将相关信息上传至医保系统。5.参保人员购药结束后，员工应主动告知其医保报销相关事宜，并提醒其妥善保管医保凭证和结算凭证。四、医保药品管理（一）药品采购1.严格按照医保药品目录进行药品采购，确保所采购药品为医保报销范围内的品种。2.选择具有合法资质的药品供应商，签订质量保证协议，确保药品质量符合标准要求。3.建立药品采购记录，详细记录药品的名称、规格、数量、供应商等信息，以备查询。（二）药品验收1.对采购的药品进行严格验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书等是否符合规定要求。2.核对药品的质量检验报告，确保药品质量合格。3.对验收合格的药品进行入库登记，建立药品库存台账，准确记录药品的出入库情况。（三）药品储存1.按照药品储存要求，设置相应温湿度条件的仓库，确保药品质量稳定。2.对医保药品进行分类存放，并有明显的标识，便于查找和管理。3.定期对药品进行盘点，做到账实相符，发现问题及时处理。（四）药品销售1.严格按照医保药品目录销售药品，不得超目录范围销售药品。2.对医保甲类、乙类药品及自费药品进行分类管理，在销售时向参保人员明确告知。3.建立医保药品销售记录，详细记录药品名称、规格、数量、销售金额、参保人员信息等，以备查询。五、医保处方管理（一）处方审核1.医保管理人员应认真审核医保处方，检查处方的开具是否符合医保政策规定。2.审核内容包括：处方医师的资质、处方的合法性、合理性及完整性等。3.对不符合规定的处方应拒绝调配，并及时与处方医师沟通，要求其更正或重新开具。（二）处方保存1.妥善保存医保处方，保存期限应符合国家相关规定。2.建立处方档案，按照日期、处方编号等进行分类存放，便于查询和管理。（三）处方点评1.定期对医保处方进行点评，分析处方的合理性和规范性。2.对存在问题的处方进行统计分析，并采取相应措施进行改进，提高处方质量。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.配备完善的医保信息管理系统，确保与医保部门的信息系统对接顺畅。2.信息系统应具备药品目录管理、医保结算、数据统计分析等功能，满足医保管理工作的需要。（二）数据维护1.及时更新医保信息管理系统中的药品目录、医保政策等数据，确保数据的准确性和时效性。2.定期对医保结算数据进行备份，防止数据丢失。（三）数据报送1.按照医保部门的要求，按时准确报送医保报表，包括药品销售报表、医保结算报表等。2.确保报送数据的真实性、完整性和准确性，不得虚报、瞒报或漏报。七、医保监督检查（一）内部自查1.药店应定期开展医保工作内部自查，检查医保管理制度的执行情况、医保服务质量、医保药品管理等方面存在的问题。2.对自查中发现的问题及时进行整改，并记录整改情况。（二）接受医保部门检查1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.对医保部门提出的问题和整改要求，应认真落实，及时整改到位。（三）违规处理1.对违反医保规定的行为，应按照相关法律法规及医保部门的规定进行严肃处理。2.对违规行为涉及的员工，视情节轻重给予相应的纪律处分，直至解除劳动合同。3.对因违规行为导致医保基金损失的，应依法追回损失，并承担相应的法律责任。八、培训与教育（一）医保政策培训1.定期组织员工参加医保政策培训，使员工熟悉医保法律法规、政策规定及操作流程。2.培训内容包括医保药品目录、医保结算政策、医保服务规范等方面。3.培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式，提高培训效