《内科护理》课件-第3章 第04节 原发性高血压病人的护理

第四节

原发性高血压病人的护理重点和难点重点发病机制、并发症、药物治疗及护理难点诊断标准、临床表现、危险分层、治疗原则、用药护理、健康教育按照2010版《中国高血压防治指南》成人高血压病诊断标准收缩压≥

和（或）舒张压≥

。观看视频放血疗法是否真的可以治疗高血压？为什么？血压的形成流动的血液对单位面积血管壁的作用称为血压。概述概述

高血压（hypertension）是一种常见的以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，分为原发性和继发性两大类。什么是高血压？概述原发性高血压系指病因未明的以体循环动脉血压升高为主的临床综合征，通常简称高血压，占高血压病人的95%以上。继发性高血压本身有明确而独立的病因，其血压升高只是某些疾病的一种临床表现，约占高血压病人的5%。分类概述

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要器官器官的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。患病率高致死率高0102致残率高03我国高血压的特点“三高”概述知晓率低（30.2%）控制率低（6.1%）0102治疗率低（24.7%）03我国高血压的特点“三低”概述不愿意服药0102不难受时不服药不按医嘱服药03我国高血压的特点“三不”概述较低较高欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村流行病学特点概述概述≥140mmHg收缩压≥90mmHg舒张压And/or高血压诊断标准概述类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻型）140～159和（或）90～992级高血压（中型）160～179和（或）100～1093级高血压（重型）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90成人血压水平的分类（中国高血压防治指南，2010）高血压分类60%40%环境因素遗传因素【病因及发病机制】病因遗传因素：父母均患有高血压者，其子女今后患高血压概率高达45%；父母一方患高压病者，子女患高血压的几率是28%；而双亲血压正常者其子女患高血压的概率仅为3%。【病因及发病机制】病因环境因素---饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙、低钾与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。【病因及发病机制】病因环境因素---精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者从事精神紧张度高的职业患高血压较多长期噪音环境中工作者患高血压较多【病因及发病机制】病因其他因素：肥胖是血压升高的重要危险因素，血压与BMI呈显著正相关避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症也可能与高血压发生有关。【病因及发病机制】病因【病因及发病机制】影响血压的因素很多，从血流动力学角度，主要决定于心排血量及体循环的外周血管阻力。平均动脉血压=心排血量×总外周阻力高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高。发病机制【病因及发病机制】交感神经系统活动亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活其他发病机制【病因及发病机制】交感神经系统活动亢进交感神经兴奋性增高→心率增快，心肌收缩力加强和心输出量↑。作用于血管α受体→小动脉收缩，外周血管阻力增加和血压↑。作为交感神经递质的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用。发病机制肾性水钠潴留各种原因水、钠潴留，血容量↑机体为避免过度灌注全身血管收缩性↑血压升高外周阻力↑【病因及发病机制】发病机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

血管紧张素原

血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮血容量增加BP↑【病因及发病机制】发病机制Na+肾小管重吸收（1）（2）增强交感神经活动Ca2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚其他---胰岛素抵抗【病因及发病机制】发病机制【护理评估】有无高血压家族史有无摄盐过多、摄钙和摄钾过低、摄入高蛋白质饮食过多的习惯、烟酒嗜好了解病人个性特征、职业、人际关系，是否从事脑力劳动有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病史健康史【护理评估】起病较慢，早期常无症状，偶有体检时发现血压升高少数病人在发生心、脑、肾等并发症后才发现高血压病人可有头痛、眩晕、颈椎板紧、耳鸣、疲劳及心悸等也可出现视物模糊、鼻出血等症状身体评估一般表现【护理评估】1）冬季血压较高，夏季较低2）一般夜间血压较低，清晨血压高峰3）主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩期喀喇音身体评估一般表现【护理评估】血压持久升高，可导致心、脑、肾等靶器官损害，是导致高血压病人之致残或死亡的主要原因。并发症身体评估【护理评估】高血压性心脏病：左心后负荷过重急性左心衰：感染引起冠心病：高血压促进脂质在大中动脉内膜下沉积引起。并发症-心身体评估【护理评估】头痛、头胀小动脉粥样硬化及血栓形成→脑缺血、脑梗死并发症-脑身体评估【护理评估】脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤，压力升高时破裂→脑出血急性压力升高时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出→高血压脑病并发症-脑身体评估【护理评估】高血压脑病：高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高的临床征象。严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可有烦躁、意识模糊，严重者可发生昏迷、抽搐。并发症-脑身体评估【护理评估】长期持续血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭。并发症-肾身体评估【护理评估】视网膜小动脉痉挛、硬化——视网膜出血、渗出并发症-眼底身体评估【护理评估】主动脉夹层严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，为严重血管急症，可致死。并发症身体评估【护理评估】病人血压在短时间内（数小时或数天）急剧升高，一般可超过180/120mmHg，伴有心、脑、肾重要器官严重损害或功能障碍的一种临床危重状态。高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰、主动脉夹层瘤。高血压急症身体评估【护理评估】病人血压显著升高，但不伴有靶器官损害，病人有血压明显升高所引起的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安。高血压亚急症身体评估【护理评估】心理-社会状态

近期紧张、烦躁、焦虑、忧郁症状加重或并发症抑郁、失眠、恐惧远期消极悲观绝望厌世【护理评估】实验室检查:血常规、尿常规、尿分析、空腹血糖、血脂分析、血尿素氮和肌酐等心电图:左心室负荷过重的表现，或左心室肥厚、劳损X线检查:左心室和室间隔肥厚，左心房和左心室腔增大辅助检查【护理评估】眼底检查：视网膜小动脉痉挛、狭窄、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。I级小动脉痉挛Ⅱ级小动脉狭窄Ⅲ级眼底出血Ⅳ级视乳头水肿辅助检查【护理评估】动态血压监测正常血压波动曲线类似长柄勺，多数人有双峰（上午6～8时和下午4～6时），下午6时后缓慢下降辅助检查【护理评估】测量安静休息时上臂肱动脉部位血压。非药物状态下2次或2次以上。非同日多次重复血压测定所得的平均值。同时排除其他疾病导致的继发性高血压，如嗜络细胞瘤、肾小球肾炎。诊断要点心血管风险分层吸烟高脂血症糖尿病年龄＞60岁男性绝经后女性家族史心血管疾病危险因素靶器官损害/并存疾病心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病1级高血压

2级高血压

3级高血压高血压分级【护理评估】高血压病人心血管危险分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压1.

无其它危险因素低危中危高危2.1～2个危险因素中危中危极高危3.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危4.

并存临床疾病极高危极高危极高危

限盐；补钙和钾；减少饱和脂肪酸的含量和脂肪总量肥胖者--减重运动--以有氧运动为宜戒烟、限酒、减压其他治疗合理饮食适当运动减轻体重非药物治疗治疗原则【护理评估】非药物治疗【护理评估】1.适应症：高血压2级或以上的病人。高血压合并糖尿病，或有心、脑、肾靶器官损害和并发症者。血压持续升高6个月以上。高危、或极高危病人。药物治疗治疗原则【护理评估】2.服药原则早治疗个体化阶梯式（加/减药物）缓慢平稳---长效制剂可减少血压波动联合用药（约70%）---增强药物疗效长期/终身治疗治疗原则药物治疗3.药物种类利尿剂

（双氢、速尿）β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）钙通道阻剂（CCB）（硝苯地平、氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）（卡托普利）血管紧张素拮抗剂（ARB）（厄贝沙坦）α1受体拮抗剂（哌唑嗪）【护理评估】治疗原则药物治疗【护理评估】紧急情况—要求在几分钟到1小时内迅速降低血压开始的1h内将血压降低20-25%2-6h内血压不低于160/100mmHg随后的24-48h内，将血压逐步将到正常水平（口服降压药尽量早期开始使用）高血压急症治疗治疗原则【护理评估】首选硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷。硝酸甘油：扩张静脉，选择性扩张冠状动脉和大动脉。脱水剂：高血压脑病宜给予脱水剂：甘露醇；用快速利尿剂：呋塞米。伴烦躁、抽搐：安定im，水合氯醛保留灌肠。高血压急症治疗治疗原则【常用护理诊断/问题】疼痛：头痛与血压增高有关知识缺乏缺乏疾病和自我监控相关知识焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关潜在并发症高血压急症【护理目标】病人头痛能减轻或消失。病人能坚持长期用药，血压控制在理想水平。病人心态良好，情绪乐观。病人未发生高血压急症，或高血压急症被及时发现并得到及时处理。【护理措施】1.休息与活动：初期或症状不明显：动作轻巧、生活规律、劳逸结合、充分睡眠、减少工作。血压较高或合并心、脑、肾受损者，卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后、并发症控制后，逐渐增加活动量，上厕所或外出活动有人陪伴。高血压急症绝对卧床休息。一般护理【护理措施】2.环境：保持病室坏境，光纤柔和，尽量减少探视，保证充足的睡眠；治疗和护理时，动作轻巧，防止过度干扰病人。避免劳累、情绪激动、精神紧张。一般护理【护理措施】3.饮食---清淡易消化食物低盐＜5g/d、少盐＜2g/d，不吃或少吃酱菜、松花蛋、榨菜类低脂肪：不吃奶油、肉类、花生油，玉米油、菜油可吃低胆固醇：不吃动物内脏，蛋黄鱼肉-鸡-牛羊-猪（好---还行）低热量：将体重指数控制在＜25

一般护理【护理措施】内容目标收缩压下降的范围减少钠盐＜5g/d2-8mmHg规律运动中等强度，每周3-5次，每次30min左右4-9mmHg合理膳食营养均衡8-14mmHg控制体重BMI＜24，腰围男＜90cm女＜85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟，不被动吸烟-------限酒白酒＜50ml葡萄酒＜100ml啤酒＜300ml2-4mmHg非药物治疗的效果【护理措施】血压、心率每两天监测一次，坐卧位。用药前后也需测量比较。并发症：若血压急剧升高，出现头疼、恶心、呕吐、视力模糊、呼吸困难等症状，及时告知医生，抬高床头、吸氧、备好抢救物品。监测肾功、尿量观察药物的疗效、副作用或不良反映。病情观察【护理措施】1.避免诱因：保持心情稳定；遵医嘱用药；避免过劳和寒冷刺激。2.病情检测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。高血压急症护理【护理措施】3.遵医嘱用药：迅速建立静脉通道给药，观察疗效和不良反应。监测血压，避免血压骤降。根据血压调整用药速度。若出现脑水肿现象，快速静脉滴注脱水剂。高血压急症护理【护理措施】遵医嘱用药治疗原则：终身治疗保护靶器官平稳血压个体化治疗联合用药用药护理类别药物不良反应及禁忌证利尿剂氢氯噻嗪乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用β受体阻滞剂普萘洛尔负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用常用降压药、不良反应及禁忌证

用药护理【护理措施】类别药物不良反应及禁忌证钙通道阻滞剂硝苯地平头痛、面部潮红、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同【护理措施】常用降压药、不良反应及禁忌证

用药护理【护理措施】直立性低血压的预防及处理：首先告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。用药护理【护理措施】指导病人预防直立性低血压的方法避免长时间站立。改变姿势，从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息。避免用过热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒。用药护理【护理措施】1.疾病知识指导正确测量血压的方法、自我监病情、按医嘱服药，如血压控制不满意或出现心动过缓等不良反应随时就诊。了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。自我调节情绪，调整心态。健康指导用药护理【护理措施】2.生活方式指导---控制体重男性肥胖者摄入热量宜控制在1100-1400Kcal/d女性肥胖者摄入热量宜控制在1000-1200Kcal/d体重卧床轻体力中体力重体力消瘦20～25354040～45正常15～20303540肥胖1520～253035用药护理【护理措施】100g猪肉含60g脂肪10g蛋白质相当于580千卡热量100g鸡肉含2.5g脂肪22g蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉100g鱼肉含5.1g脂肪18g蛋白质相当于115千卡热量【护理措施】2.生活方式指导---低盐饮食高钠饮食导致体内钠增加，引起水钠潴留、增加血容量和外周血管阻力，使血压升高。低盐＜5g/d、少盐＜2g/d，不吃或少吃酱菜、松花蛋、榨菜类。健康指导【护理措施】2.生活方式指导---戒烟限酒限制饮酒：男25g/d，女15g/d。白酒、葡萄酒、啤酒量应分别不超过50ml、100ml和300ml。健康指导运动强度指标

=最大心率达到210-年龄运动方式根据年龄和血压水平选择2.生活方式指导---运动疗法

【护理措施】健康指导【护理措施】3.用药指导：告知患者药名、剂量、用法。观察药物疗效以及不良反应。强调规律服药的重要性。健康指导4.定期复诊低危或中危者，每1～3个月随诊