《内科护理》课件-第9章 第01节 神经系统常见症状体征的护理

第一节神经系统疾病常见症状体征的护理重点和难点护理措施难点重点护理评估、护理措施神经系统疾病：神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍因素所致的疾病。病人出现意识、运动、感觉、认识、反射神经功能异常。概述神经系统中枢神经系统脑脊髓周围神经系统脑神经脊神经解剖生理及功能分析综合接收信息传递冲动中枢神经脑脊髓脑干：中脑、脑桥、延髓小脑：大脑：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶等间脑：丘脑、下丘脑等解剖生理及功能周围神经一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷走舌下副相连脑神经：12对脊神经：31对颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对解剖生理及功能病因：感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍。特点：病情复杂并发症多死亡率高致残率高疾病特点一、头痛二、意识障碍三、言语障碍四、感觉障碍五、运动障碍常见症状一、头痛概述头痛指眉以上至下枕部之间的头颅疼痛，为临床常见症状之一。颅内：血管、神经、脑膜等颅外：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜等牵拉、挤压、移位、炎症血管扩张、肌肉收缩头痛头痛敏感结构【护理评估】颅内疾病:颅内感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤。颅外疾病:头颅邻近器官或组织病变、全身性疾病、神经官能症。诱发因素:用力、低头、咳嗽、打喷嚏、饥饿、强光、气候变化，女性经期前/经期紧张。健康史分类偏头痛高颅压性头痛颅外因素所致头痛紧张性头痛【护理评估】身体状况偏头痛

原因：颅内外血管收缩与舒张功能障碍。表现：一侧颞部痛→→两侧。伴恶心、呕吐。视觉先兆（闪光、火花）。但多数并无先兆。缓解方式：在暗处休息。睡眠后。服用止痛药物。【护理评估】身体状况高颅压性头痛原因：颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿。特点：持续性整个头胀痛。呈阵发性加剧伴喷射状呕吐

及视力障碍【护理评估】身体状况颅外局部因素所致头痛眼源性头痛：眼眶周围及前额疼痛，治愈眼疾头痛可缓解。耳源性头痛：耳疾引起，单侧颞部持续或搏动性疼痛，伴乳突压痛。鼻源性头痛:鼻窦炎引起，前额疼痛，伴发热、鼻腔脓性分泌物。【护理评估】身体状况神经性头痛特点：

无固定部位。持续性闷痛、胀痛。伴失眠、多梦等精神症状。【护理评估】身体状况发病情况：急起并发热—感染性。持续性头痛伴意识障碍—颅内血管性疾病。反复发作或搏动性头痛—血管性、神经官能症。进行性头痛并颅内压↑—颅内占位性病变。慢性头痛、无颅内压增高，因情绪紧张所致—肌紧张性头痛。【护理评估】身体状况头痛部位：1.全头痛--全身性/颅内感染性疾病。2.颅内病变头痛--深在性，向病灶同侧放射。3.高血压头痛--额部/全头痛。4.眼、鼻、牙引起--浅表性且局限。5.蛛网膜下腔出血—伴颈痛颈强直。6.偏头痛--多在一侧。【护理评估】身体状况头痛的程度与性质：1.三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激疼痛最剧烈。2.高血压、血管性/发热性头痛—搏动性。3.神经痛--电击样痛/刺痛。4.肌肉收缩性头痛--重压感、紧箍感/钳夹样疼痛。【护理评估】身体状况头痛出现的时间与持续时间：1.颅内占位性病变—清晨加剧；2.鼻窦炎头痛—清晨或上午；3.丛集性头痛—晚间；4.女性偏头痛—与月经周期有关；5.脑肿瘤—持续性，有长短不等的缓解期。【护理评估】身体状况加重、减轻或激发头痛的因素：1.咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身加重颅内高压性头痛加剧。2.丛集性头痛--直立可缓解。3.颈肌急性炎症头痛--颈部运动加剧。4.慢性/职业性颈痉挛头痛--活动、按摩缓解。【护理评估】身体状况观察头部是否有外伤，测生命体征，观察瞳孔的变化。重点检查有无神经系统阳性体征，颈项强直、克尼格征。【护理评估】身体状况脑脊液检查，通过评估其压力、血性及炎性改变等，了解头痛性质。CT或MRI检查确定颅内病灶和血管状态。【护理评估】辅助检查疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。焦虑与头痛不适、失眠、担忧预后有关。【常见护理诊断/问题】1.环境减少可能诱发或加重病人头痛的因素。保持室内空气新鲜，维持适宜的温度和湿度。【护理措施】一般护理2.休息与活动非器质性头痛--休息/睡眠，症状减轻/消失，可以正常参与活动。器质性头痛--绝对卧床，保持舒适体位，减少头部活动，以免加重病情。【护理措施】一般护理观察头痛部位、性质、持续时间、频率、程度、伴随症状。观察意识、瞳孔、脉搏及血压，发现异常立即报告医师并协助处理。【护理措施】病情观察1.头痛护理采取减轻头痛方法，分散病人注意力。进行气功、生物反馈治疗，冷、热疗法，理疗、按摩缓解疼痛。避免加重头痛的诱发因素，用力性动作。必要时遵医嘱用药。【护理措施】对症护理2.颅内压增高护理（1）绝对卧床休息。（2）抬高床头15°～30°。（3）呕吐时头偏向一侧。（4）快速静脉注射脱水剂。（5）观察脑疝先兆表现，发现异常立即通知医生。【护理措施】对症护理1.告知病人诱发或加重头痛因素，情绪紧张、睡眠不足、环境嘈杂。2.遵医嘱服药，不可滥用止痛药物。【护理措施】健康指导病人能正确说出诱发头痛的因素，并能有效的运用减轻头痛的方法，头痛减轻或消失【护理评价】二、意识障碍意识：指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍：对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。概述概述临床判断方法：呼唤，观察患者应答情况。按压甲床、按压眶上神经出口处。患者面部表情、肢体活动或翻身动作。瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射。【护理评估】颅内感染、急性脑血管病、颅内占位、颅脑外伤、癫痫等颅脑病。全身严重感染、休克、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、颅外疾病。健康史1.意识障碍特点（1）临床类型【护理评估】身体状况意识障碍持续性意识障碍一般类型特殊类型一过性意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷去皮质综合征无动性缄默症类型对刺激的反应应答瞳孔角膜吞咽反射生命体征嗜睡容易唤醒、停后入睡基本正确、配合检查灵敏存在平稳意识模糊能唤醒不配合检查灵敏/迟钝存在平稳昏睡唤醒困难、停后即刻入睡简单模糊、答不完全灵敏/迟钝存在平稳浅昏迷痛苦表情、躲避反应无应答迟钝存在有改变深昏迷全无反应无应答消失消失不稳定【护理评估】身体状况去皮层综合症大脑皮质损害，见于缺氧性脑病。特点：对外界刺激无反应。

无意识睁闭眼、眼球活动。姿势：上肢屈曲下肢伸直。存在睡眠觉醒周期。【护理评估】身体状况无动性缄默征（睁眼昏迷）损害部位：脑干上部、网状激活系统。特点：注视周围人、貌似觉醒。缄默不语。存在睡眠和觉醒周期。【护理评估】身体状况（2）临床特点：突发意识障碍，伴感觉及运动障碍--颅脑外伤、急性脑血管病、外源性中毒。慢发意识障碍--代谢障碍、脑肿瘤。高温烈日下工作，突发意识障碍--中暑。高血压、动脉硬化，突发意识障碍--急性脑血管疾病。【护理评估】身体状况脑电图检查,了解脑功能受损状况。血液生化检查，血糖、血脂、电解质及血常规了解机体代谢能力。头部CT和MRI--定位病灶。【护理评估】辅助检查意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。潜在并发症压疮、感染、营养失调等。【常见护理诊断/问题】【护理措施】1.环境与体位提供安静、舒适、光线柔和的环境。舒适体位，谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。一般护理【护理措施】2.饮食护理高热量、高维生素饮食，充足水分。鼻饲饮食，定时喂食，足够营养供给。口腔卫生，不能经口进食，口腔护理2-3次/日。一般护理【护理措施】3.皮肤护理定时翻身、拍背，翻身2小时/次，动作轻柔，避免拖、拉、推动作。肢体置于功能位。做好大小便护理，保持会阴清洁，防止尿路感染。一般护理【护理措施】记录生命体征、瞳孔大小和对光反射。判断意识障碍程度，有无瘫痪，颈项强直。分析病情，以便及时与医师协作处理。病情观察【护理措施】1.保持呼吸道通畅痰多有窒息危险/病情严重，做好气管切开/使用呼吸机的准备。2.意识功能训练纠正错误概念和定向错误，帮助病人恢复定向力、记忆力。对症护理做好日常生活护理，教会其方法和注意事项。根据原发疾病，进行疾病指导，避免加重因素。采取有效措施，积极预防并发症。【护理措施】健康指导病人意识障碍是否减轻，有无出现压疮、感染及营养失调等并发症。【护理评价】三、言语障碍言语障碍分为失语症和构音障碍失语症：由于脑损害所致，语言交流能力障碍，是优势大脑半球损害的症状构音障碍：因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致概述【护理评估】了解病人以往和目前的语言能力。评估意识水平、精神状态及行为表现。询问职业、文化水平及语言背景，如生长地、方言。了解口、咽、喉发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍。健康史【护理评估】一、语言障碍特点1.运动性失语（表达性失语、Broca失语）。损伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca区）。表现：能够理解他人言语，能发音，但言语产生困难，或不能言语。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。身体状况【护理评估】2.感觉性失语（听觉性失语、Wernicke失语）。损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（Wernicke区）。表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。自己的言语流利，但用词错误，缺乏逻辑，让人难以理解。身体状况【护理评估】3.传导性失语损伤部位：优势半球缘上回皮质/深部白质内的弓状纤维。表现：口语清晰能自发讲出完整正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时说出的词、句子或以错语复述。身体状况【护理评估】4.命名性失语损伤部位：优势侧半球颞中回后部。表现：对语言理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。身体状况【护理评估】5.完全性失语（混合性失语）损伤部位：优势大脑半球较大范围病变。表现：口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍。身体状况【护理评估】6.失写症（书写不能）损伤部位：优势侧半球颞中回后部。表现：手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。身体状况【护理评估】7.失读症损伤部位：优势侧半球顶叶角回。表现：无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。身体状况【护理评估】二、构音障碍特点发音困难，不清，声音、音调、语速异常。发音含糊不清，用词准确。身体状况【护理评估】三、评估要点语言表达能力检查说：交谈性言语—对话。描述性言语—看图说话。言语复述—跟读。自发言语—计数、叙述经历。命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义。身体状况【护理评估】语言表达能力检查写：听写单词。听写句子。自动书写（造句、作文）。抄写（词、句、图）。身体状况【护理评估】语言理解能力检查听：执行简单指令—睁眼、闭眼、握拳。是非问题选择—门是开着的吗。左右定向—伸出左手。执行复杂指令—按顺序摸鼻子、眼睛。身体状况【护理评估】语言理解能力检查阅读：朗读单字、单词和单句。找出检查者朗读的单词。执行书面命令。身体状况【护理评估】头部CT、MRI检查确定病灶部位。新斯的明试验是否为阳性反应。辅助检查语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。【常见护理诊断/问题】【护理措施】肌群运动训练：缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气。发音训练：唇音、唇齿音（a、o、u、b、p、m）、单音节训练（pa、da、ka），当能完成单音节发音后，让病人复诵简单句子。语言康复训练【护理措施】复述训练：复述单词和词汇，3-5遍，反复训练。命名训练：指出常用物品的名称、家人姓名。刺激训练：采用熟悉的、有意义的内容进行刺激。语言康复训练【护理措施】放松身心，坚持康复训练。尝试和取得进步，给予表扬。鼓励家属与病人多交谈，营造良好的语言沟通环境和氛围。健康指导病人能说出简单的词和句子，言语障碍有所减轻；能有效地进行交流，自信心增强。【护理评价】四、感觉障碍概述感觉：指各种形式的刺激作用于人体各种感受器后在人脑中的直接反映。各种感觉都有自己的传导通路，从神经末梢、周围神经、后角细胞，传导束至大脑皮质感觉区的传导通路上，任何一处受损均引起感觉异常，称为感觉障碍。感觉分类浅感觉深感觉复合感觉概述触觉、痛觉、温度觉运动觉、位置觉实体觉两点辨别觉内脏感觉特殊感觉一般感觉【护理评估】神经系统感染、血管病变、脑肿瘤、脑外伤。药物及毒物中毒、全身代谢障碍性疾病。情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清、暗示等诱发因素。健康史【护理评估】感觉障碍表现1.抑制性感觉障碍：感觉传导通路被破坏/功能受抑制。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存。2.刺激性感觉障碍：感觉传导通路受刺激/兴奋性增高。身体状况【护理评估】身体状况抑制性症状刺激性症状感觉过敏感觉过度感觉异常感觉倒错疼痛放射性疼痛局部疼痛

扩散性疼痛灼性神经痛牵涉性疼痛【护理评估】感觉过敏：轻微刺激即引起强烈的感觉。感觉过度：感觉刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。感觉异常：没有外界任何刺激而出现感觉。感觉倒错：热刺激引起冷感觉，非痛刺激引起疼痛感。疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、灼性神经痛、牵涉性疼痛。身体状况【护理评估】感觉障碍的定位末梢型：袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退。节段型：脊髓神经根节段型病变表现受累节段感觉缺失。传导束型：受损以下部位的感觉障碍（内囊病变）。交叉型：脑干病变--同侧面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。皮质型：精细性感觉障碍。身体状况【护理评估】评估要点肢体运动障碍及其类型，肌力情况。感觉障碍的部位、类型、范围及性质。障碍区域的皮肤颜色、毛发分布。末梢型感觉障碍--周围性神经病半球病变--伴失语和视野缺损脑干病变--伴构音障碍、眩晕和共济失调身体状况肌电图、诱发电位及MRI等检查。了解感觉障碍异常的程度及性质。【护理评估】辅助检查感知觉紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。有损伤的危险与神经受损导致感觉障碍有关。【常见护理诊断/问题】【护理措施】1.防止感觉障碍的身体部位受压/机械性刺激。2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50℃。一般护理【护理措施】进行肢体拍打、被动运动、按摩、理疗、针灸、冷、热、电刺激。每用温水擦洗感觉障碍部位，促进血液循环。被动活动关节时，反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带，让病人体会其位置、方向和运动感觉。感知觉训练【护理措施】血压：定期，必要时动态监测。并发症：心、脑、肾损害征象。低血压反应：联合用药、首剂药物或加量时尤其注意。病情观察【护理措施】坚持做知觉训练。鼓励家属配合练习，循序渐进，建立感觉-运动训练与日常生活能力训练一体化的理念。健康指导病人的感觉障碍逐渐减轻或消失。住院期间没有损伤发生。【护理评价】五、运动障碍人体运动分为随意运动和不随意运动随意运动：指有意识、能随着自己的意志而执行的动作，由锥体系统及其所支配的下运动神经元来完成。不随意运动：不受意志控制而自发的动作，由锥体外系及小脑所控制。概述当运动系统中任何部位受损，都可引起运动障碍。瘫痪共济失调僵硬不随意运动概述瘫痪肢体因肌力下降而出现的运动障碍--瘫痪。肌力完全丧失而不能运动者--完全性瘫痪。保存部分运动功能者--不完全瘫痪。概述【护理评估】脑、脊髓占位性病变、感染、脑血管病、中毒、脑先天畸形、周围神经炎、偏头痛、高血压脑病、低血糖。评估肌肉容积、肌张力和肌力，是否存在不自主运动或共济失调。健康史1.运动障碍特点（1）瘫痪1）瘫痪性质：上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪【护理评估】身体状况上运动神经元性瘫痪：二级运动神经元以上传导束或一级运动神经元发生病变所致的瘫痪，又称中枢性瘫痪、硬瘫或痉挛性瘫痪。下运动神经元性瘫痪：第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所致的瘫痪，又称周围性瘫痪、软瘫或弛缓性瘫痪。【护理评估】身体状况鉴别点上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度明显肌束震颤无有变性反应无有【护理评估】身体状况

2）临床类型：单瘫：单个肢体运动不能或无力，多为一上肢/下肢。偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴患侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。交叉性瘫痪：病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。截瘫：双下肢瘫痪。四肢瘫：四肢不能运动或肌张力减退。局限性瘫痪：某一神经根支配区或某些肌群无力。【护理评估】身体状况（2）僵硬：肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。包括：痉挛、僵直、强直几种不同的表现。【护理评估】身体状况（3）不随意运动：临床上分为：震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作，所有不随意运动的症状随睡眠而消失。【护理评估】身体状况（4）共济失调：由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身体平衡和协调不良。分为小脑性共济失调、大脑性共济失调和脊髓性共济失调。【护理评估】身体状况2.评估要点了解病人的肌肉容积、肌张力、肌力情况。观察共济运动和不自主运动。评估病人的姿势、步态，营养及皮肤情况。【护理评估】身体状况分级临床表现0级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力【护理评估】身体状况CT、MRI检查：了解中枢神经系统病灶。肌电图：了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉的异常。血液生化检查：检测血清铜蓝蛋白、抗“O”抗体、肌酶谱、血沉、血钾是否异常。神经肌肉活检：可鉴别各种肌病和周围神经病。【护理评估】辅助检查躯体活动障碍与运动神经元受损引起瘫痪有关。潜在并发症压疮、感染、肌肉萎缩、关节畸形等。【常见护理诊断/问题】将日常用品和呼叫器置于病人健侧手可及处。协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服。定时翻身、拍背。饭后漱口，保持口腔清洁。【护理措施】一般护理温水擦洗全身，促进患肢血液循环和舒适感。学会使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。设置保护性床栏，确