《内科护理》课件-第9章 第05节 癫痫病人的护理

第五节癫痫病人的护理重点和难点发病机制、身体状况难点重点身体状况、护理措施什么是癫痫？概述痫性发作大脑神经元异常放电癫痫短暂中枢神经系统功能失常反复发作概念概述概述发病率为50－70/10万/年，年患病率约5‰。估计我国约有癫痫患者600万，全国每年新发病癫痫患者65－70万。癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症。青少年、老年是发病的两个高峰。流行病学特点历史上罹患癫痫的名人苏格拉底、柏拉图亚历山大大帝西泽大帝、拿破仑杜斯妥也夫斯基梵高海顿概述【分类和定义】根据病因分类特发性癫痫（原发性癫痫）症状性癫痫（继发性癫痫）隐源性癫痫【分类和定义】1.特发性癫痫（原发性癫痫）与遗传因素相关，为单基因或多基因遗传；表现为部分性发作，或全面性发作。根据病因分类【分类和定义】2.症状性癫痫（继发性癫痫）病因复杂。由各种脑损伤所致，遗传也起一定的作用，药物疗效较差。根据病因分类【分类和定义】3.隐源性癫痫临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查段不能发现明确的病因。约占全部癫痫的60%～70%。根据病因分类【分类和定义】根据癫痫发作形式分类癫痫发作单纯部分发作：无意识障碍复杂部分发作：有意识障碍部分性发作继发全面性发作部分性发作全面性发作不能分类的发作强直阵挛发作强直性发作阵挛性发作肌阵挛发作失神发作失张力发作【病因及发病机制】1.特发性癫痫病因不明。遗传因素相关，常在某一特定年龄段起病，具有特征性及脑电图表现。如：良性儿童癫痫、家族性颞叶癫痫。病因【病因及发病机制】2.症状性癫痫由明确的中枢神经系统结构损伤/功能异常引起。脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、神经系统变性疾病、药物和毒物引起。药物治疗效果差。病因【病因及发病机制】3.隐源性癫痫目前的检查段不能发现明确的病因。病因【病因及发病机制】复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节被探知。发病机制【病因及发病机制】发病机制1.痫性放电的起始神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。正常：神经产生节律性的电活动，频率较低。致痫灶神经元，动作电位之后出现去极化漂移，同时产生高幅高频的棘波放电。【病因及发病机制】2.痫性放电的传播异常放电局限于大脑皮质的某一区域，表现为部分性发作；异常放电在局部反馈回路长期传导，表现为部分性发作持续状态；发病机制【病因及发病机制】3.痫性放电的终止脑内各层结构的主动抑制作用，抑制异常放电扩散，减少癫痫灶的传入性冲动，促使发作电的终止。发病机制【病因及发病机制】1.年龄因素特发性癫痫与年龄有密切关系。婴儿痉挛症多在1周岁内起病。儿童失神癫痫多在6-7岁时起病。肌阵挛癫痫多在青少年起病。影响癫痫发作的因素【病因及发病机制】2.遗传因素癫痫患病的一致性在单卵双生为57%，双卵双生为9%。遗传使症状性癫痫的阈值下降。影响癫痫发作的因素【病因及发病机制】3.环境因素内分泌：经期性癫痫、妊娠性癫痫。缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动、一过性代谢紊乱能激发发作。过度换气对失神发作、过度饮水对全面性强直-阵挛发作、闪光对肌阵挛发作有诱发作用。影响癫痫发作的因素【病因及发病机制】4.睡眠因素全面性强直-阵挛发作常在晨醒后发生。婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作。良性中央回癫痫大多在睡眠中发作。影响癫痫发作的因素【护理评估】家族史。脑部疾病：肿瘤、外伤、脑缺氧。诱发因素：疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、情绪波动、睡眠不足、过度饮水、过度换气和一过性代谢紊乱。健康史特征：短暂性、刻板性、间歇性、反复发作性。国际抗癫痫联盟将痫性发作分为：部分性发作、全面性发作和不能分类的发作3类。【护理评估】身体状况【护理评估】身体状况部分性发作临床和EEG提示部分神经元首先被激活无意识障碍单纯性意识障碍自动症运动症状复杂性由部分发作起始扩展为GTCS继发泛化【护理评估】1.单纯部分性发作：发作时程短，一般不超过1分钟，发起始与结束较突然，无意识障碍。身体状况部分性发作部分运动性发作体觉性发作或特殊感觉性发作自主神经发作精神性发作【护理评估】（1）单纯部分性发作---部分运动性发作杰克逊（Jackson）癫痫：开始于局部，可扩展至同侧半身，乃至全身，一般限于半侧躯体。Todd瘫痪：部分运动性发作后，如果遗留暂时性肢体瘫痪，称为Todd瘫痪。身体状况部分性发作Jackson发作观看视频【护理评估】（2）单纯部分性发作---体觉性发作或特殊感觉性发作一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾。身体状况部分性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆【护理评估】（3）单纯部分性发作---自主神经发作烦渴、多汗、排尿感、皮肤潮红、胃肠道症状。发病以青少年为多。病灶在杏仁核岛回或扣带回。身体状况部分性发作【护理评估】（4）单纯部分性发作---精神性发作可单独发作，也常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆。遗忘症：似曾相识、强迫思维。情感异常：愤怒、忧郁、欣快。错觉：视物变大或变小。身体状况部分性发作【护理评估】2.复杂部分性发作占成人癫痫发作的50%以上，也称为精神运动性发作。病灶多在颞叶，又称为颞叶癫痫。起始出现精神症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。身体状况部分性发作【护理评估】（1）仅表现为意识障碍：一般表现为意识模糊。成人“失神”几乎毫无例外是复杂部分性发作。身体状况部分性发作【护理评估】（2）自动症：癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现具有一定协调性和适应性的无意识活动。表现：口、消化道自动症，手足自动症，也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车上船。身体状况部分性发作【护理评估】3.部分性发作继发泛化身体状况部分性发作单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作。单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直-阵挛性发作。全面性发作脑电图提示发作起源于双侧脑部，多在发作初期有意识丧失。【护理评估】身体状况全面性发作全面强直-阵挛发作失神发作肌阵挛发作阵挛性发作强直性发作失张性发作1.全面强直-阵挛发作（GTCS)大发作。特征：意识丧失、双侧强直后出现阵挛。早期出现意识丧失、跌倒，随后的发作分为三期：强直期→阵挛期→发作后期。【护理评估】身体状况全面性发作强直期：全身骨骼肌持续性收缩。持续10～20秒钟后进入阵挛期。阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，一张一弛交替性抽动，本期持续30～60秒或更长。以上两期可发生：舌咬伤，呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多。【护理评估】身体状况全面性发作发作后期：尚有短暂阵挛，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。【护理评估】身体状况全面性发作全面强直-阵挛发作观看视频2.失神发作：见于儿童或青年【护理评估】身体状况全面性发作意识障碍发生或停止缓慢。肌张力改变明显。EEG呈不典型改变。突然短暂（5-10s）意识和正在进行的动作中断，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，可继续先前活动。典型失神（小发作）不典型失神失神发作观看视频3.肌阵挛发作遗传性疾病。短暂快速某一肌群收缩。发作时间短，间隔时间长。多无意识障碍。醒前及入睡后易发。【护理评估】身体状况全面性发作4.阵挛性发作仅见于婴幼儿。全身重复性阵挛性抽搐。意识丧失。【护理评估】身体状况全面性发作5.强直性发作多见于儿童期。睡眠中多发。呈角弓反张状态。伴意识丧失及自主神经症状。【护理评估】身体状况全面性发作6.失张力性发作部分或全身肌肉张力突然降低跌倒。短暂意识丧失。发作后立即清醒而站起。【护理评估】身体状况全面性发作癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。原因：不恰当地停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒引起。诱因：感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒。【护理评估】身体状况癫痫持续状态脑电图(EEG)脑电图仅能记录到49.5%患者痫性放电，重复3次可将阳性率提高到52%，但有部分癫痫患的脑电图检查正常。24小时长程脑电监测和视频脑电图，使发现痫样放电可能性大为提高。【护理评估】辅助检查神经影像学检查CT和MRI，有时可作出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感。【护理评估】辅助检查以药物治疗为主，达到三个目的：控制发作或减少发作次数。提高病人生活治疗。降低药物不良反应。【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】1.病因治疗手术治疗脑肿瘤药物治疗脑寄生虫纠正低血糖、低血钙治疗原则及主要措施【护理评估】2.发作间歇治疗每年发作2次以上，用抗癫痫药治疗：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮。药物选择：根据发作类型选择单一用药：小剂量开始联合用药：一种药物效果差时规律用药停药原则：病情控制4-5年后，减量1-1.5年治疗原则及主要措施【护理评估】3.发作时治疗就地平卧。保持呼吸道通畅、吸氧。应用地西泮。防治跌伤、骨折、咬伤等。治疗原则及主要措施4.癫痫持续状态的治疗（1）控制发作—关键地西泮—首选。异戊巴比妥钠—静注至发作控制为止。10%水合氯醛—保留灌肠。苯妥英钠。【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】4.癫痫持续状态的治疗（2）其他治疗①保持呼吸道通畅②治疗诱因③牙关紧闭--放置牙垫④放置床栏⑤甘露醇静滴⑥控制感染⑦高热-物理降温治疗原则及主要措施5.手术治疗对药物治疗无效者。手术适应证：起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作，可为手术所切除。【护理评估】治疗原则及主要措施未经治疗的癫痫患者，5年自发缓解率25%以上，最终缓解率约为39%。80%左右能完全控制发作，正规减量后，50%以上患者终身不再发病。特发性全身性癫痫复发机会较少。青年期肌阵挛癫痫易被丙戊酸钠控制，但停药后易复发。预后有窒息的危险与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关有受伤的危险与癫痫发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧失有关长期低自尊与抽搐发作时难堪的外观形象，使病人的自尊心被破坏有关【常用护理诊断/问题】癫痫发作时能保持病人呼吸道通畅。病人掌握自我保护的方法，无意外伤害发生。病人能够面对疾病，保持积极的生活态度。【护理目标】1.活动与休息发作时和发作后均应卧床休息，平时保证充足的睡眠。适当参加体力和脑力活动，鼓励参与。避免长时间看电视、玩游戏机，减少精神和感觉刺激。【护理措施】一般护理2．饮食护理保持良好的饮食习惯，合理饮食，食物以清淡且营养丰富为宜。多食蔬菜、水果，不宜辛、辣、咸，避免饥饿或过饱，戒除烟、酒、咖啡。【护理措施】一般护理神志、呼吸、发绀、痰液性状，及时发现和正确判断有无发生窒息。突然出现烦躁不安或神志不清、面色严重发绀或突然变为苍白，出冷汗，咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息发生。【护理措施】病情监测1.防止受伤有前驱症状，立即平卧，避免摔伤。取下眼镜和义齿，将手边的柔软物垫在病人头下，将牙垫放在上下臼齿之间。抽搐发作时，适度扶住病人手脚，以防碰伤，不可用力压迫肢体。【护理措施】发作时护理2.保持呼吸道通畅平卧、头偏向一侧或侧卧位，解开领扣、领带和腰带，取下活动性义齿。放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出。发作时不可强行给病人喂药、喂食。及时合理给氧。【护理措施】发作时护理癫痫发作的类型与药物治疗关系密切，是合理选药的主要依据；同时应兼顾药物副作用大小、药物有无稳定来源以及价格等因素综合考虑。【护理措施】用药护理常用抗癫痫药物（AEDs）药物适应证不良反应护理措施苯妥英钠GTCS，单纯或复杂性部分性发作胃肠道反应，毛发增多，齿龈增生，面容粗糙餐后服用卡马西平部分性发作（首选）胃肠道反应，小脑征，复视，嗜睡，体重增加同上苯巴比妥小儿癫痫（首选）嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异常同下丙戊酸钠全面性发作，GTCS合并失神发作（首选）肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜睡，肝损监测血药浓度，及时发现肝损害和神经系统损害拉莫三嗪部分性发作，GTCS头晕，嗜睡，恶心，神经症状同上托吡酯难治性部分性发作，GTCS震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结石，胃肠道反应，体重减轻，精神症状同上癫痫持续状态保持病人呼吸道通畅迅速建立静脉通道，静脉注射地西泮，注意有无呼吸抑制和血压下降。连续抽搐者，控制输液量，快速输入脱水剂。【护理措施】用药护理1．疾病知识指导介绍有关本病的基本知识，如何避免诱因、减少发作。保持良好的生活规律，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情感冲动。【护理措施】健康指导2.用药指导控制癫痫发作需长时间服药，按时服药，忌随意增减或撤换药物。定期门诊复查并动态监测血药物浓度、血常规和肝、肾功能。【护理措施】健康指导