一例维持性血液透析患者合并糖尿病足个案护理

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，我国糖尿病发病率逐年递增，糖尿病肾病发生率也在不断增长，目前已成为引发终末期肾病的第二大疾病。糖尿病足是糖尿病的常见慢性并发症之一，主要发病机制是由下肢周围血管病变、神经病变、感染三个因素共同作用引起，主要表现为足部皮肤溃疡合并感染，且经久不愈，严重者发生足部或下肢坏疽而截肢，甚至死亡，5年病死率高达27%。我科一位老年维持性透析患者因糖尿病发生左足第一、第二、第三经介入治疗、慢性溃疡清创术后出院，出院后继续伤口换药，两个月后患者足部溃疡痊愈，护理经过总结如下。1、病例介绍患者蒙XX,男性，79岁，慢性肾脏病5期，诊断“2型糖尿病”15年。2018年1月至今在我科行规律血液透析(hemodialysis,HD)31、左足第一、第二、第三足趾慢性溃疡；2、下肢动脉硬化闭塞症(左足糖尿病足);3、非胰岛素依赖型糖尿病伴有多个并发症；4、慢性肾脏病5期(维持性血液透析)。抗血小板、扩张血管等对症治疗。2019年2月18日在我院介入科行左下肢动脉再通术；2月26日患者行左足第一、第二足趾慢性溃疡清创术，术区行创面负压吸引辅助愈合治疗。3月1日患者出院，在外科门诊行足部伤口换药。4月底，患者足部伤口已痊愈。2、护理内容1.介入术后的护理①环境与体位护理术后做好病室环境护理，调节温湿度适宜(温度25℃左右，湿度60%左右)。术后左下肢制动6小时，卧床休息24小时，患者制动期间预防压疮，适当做背部按摩，并予以腰背部垫软枕。②疼痛护理指导患者学会放松技巧，利用深呼吸、聊天、听音乐等方法来缓解疼痛。如果疼痛剧烈难以忍受，遵医嘱予口服药曲马多片1片，必要时予曲马多肌注。换药时分散患者注意力，动作尽量轻柔，并给予心理安抚，关注患者的个人感受。③血糖控制治疗糖尿病足部溃疡的根本是严格控制血糖。医学营养治疗和合理使用胰岛素不仅能控制血糖，还可以增强细胞代谢，促进伤口愈合，并为手术创造条件。术后每天测量三餐前后及凌晨三点血糖，结合患者的血糖水平针对其饮食及用药剂量进行适当调整。糖尿病肾病患者HbA1c的合理控制目标为<7.0%,餐后2h血糖水平<11.1mmol/L。但若患者出现低血压反应或老年患者，可放宽标④并发症预防出血、栓塞、感染是介入治疗后的主要并发症。介入治疗过程中一般采用抗凝溶栓治疗，应密切关注患者有无创面渗血、皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑和出血等情况，预防出血。术后予抗炎治疗，换药时严格无菌操作。加强基础护理，保持床单位整洁，减少探视，减少人员流动。术中穿刺PTA球囊扩张，支架植入造成动脉内膜损伤，肝素，尿激酶抗凝剂的使用，易引起出血。糖尿病代谢综合征所致高凝状态，术后压迫止血、制动易引起下肢血流缓慢造成栓塞。因此要密切观察病人患肢足背部动脉的搏动，肢体远端的血供情况。若患者出现患肢剧烈疼痛、麻木，动脉搏动减弱或消失，皮肤苍白、皮温下降，应立即报告医生，及时处理，防止血栓形成或动脉栓塞。2.血液透析护理患者手术当天即予无抗凝血液透析，血流速度230ml/L,透析时间3.5小时。透析中予生理盐水150mL,每45～60min间断冲洗体外循环管路，严密观察透析器及管路凝血情况。监测静脉压力及跨膜压，一旦发现静脉压及跨膜压升高，立即以70～100mL/min速度回血。本例患者无抗凝透析中未发生体外循环凝血。密切观察患者生命体征，观察皮色、皮温、肢体感觉、趾端的毛细血管是否充盈、足背部动脉搏动情况。而血液透析能够造成患者血液中糖分丢失，导致低血糖发生风险增加。透析中予血糖监测，密切观察患者有无出汗、心慌等低血糖反应，必要时遵医嘱补充高渗糖。3.足部持续负压引流术(VSD)的护理VSD能彻底清除创面及组织腔隙间的渗液、坏死组织，改善局部血液循环，减轻组织水肿，促进创面愈合。①负压值维持在0.03～0.06MPa,4～5d更换材料。②保持引流管引流通畅，无受压、打折、堵塞，观察并记录引流物的颜色、性状、量。③更换负压引流装置时先夹闭引流管，关闭负压源，然后更换。④引流管不能高于创面，防止引流液倒流。⑤以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。⑥负压治疗期间应协助患者进行床上下肢屈伸运动，防止肌萎缩，并按医嘱使用药物预防静脉血栓。4.心理护理透析患者由于各器官生理功能减退，加上经历长期疾病折磨，心理负担较重。此患者病程长，病情重，焦虑、恐惧等负性心理严重。对此患者做详细的解释工作，使患者及其家属了解介入治疗目的、方法、术前术后注意事项，并向其介绍一些成功手术的病例。患者恐惧心理明显缓解，能积极配合手术。5.健康指导告知患者糖尿病饮食应定时定量，饮食宜低盐低脂、少糖，少量多餐，营养均衡。建议患者使用便携式血糖仪进行自我血糖监测，严格遵医嘱用药，不可自行加量或减量，教会患者胰岛素的正确注射方法。注意个人卫生，勤换衣裤。建议患者每日以37℃~40℃温水洗鞋子应宽松合脚，穿着舒适，趾甲勿修剪过短。根据血糖情况适量运动，可选择散步，循序渐进，运动时有家人3、个案讨论对于下肢静脉闭塞的患者，血管腔内介入是一种创伤性较小的新型治疗手段，主要目的是缓解肢体静息痛，保肢或降低截肢平面，次要目标是维持血管远期通畅率。该治疗方法具有安全性高、适用范围广及术后恢复快等优点，是近年来缺血性糖尿病足的首选治疗方案。配合VSD可以及时清除创面渗液及坏死组织，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长，加速创面愈合。对于介入术后配合VSD的患者，精心的护理尤其重要。介入术后护理的要点主要是严格控制血糖，密切观察足部血运情况，防止出血、感染、栓塞三大并发症。VSD除了术前彻底清创，正确安装引流装置外，术