宝职院外科护理技术教案：全身化脓性感染、特异性感染病人的护理

教学情景十一外科感染病人的护理全身化脓性感染一、概述全身化脓性感染是指致病菌经局部感染病灶进入血液循环后，引起的严重全身性反应全身化脓性感染主要包括败血症和脓血症1、败血症是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，并引起严重的全身性症状2、脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在全身各处的组织或器官内发生转移性脓肿者3、菌血症是指少量致病菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应4、毒血症是指由于致病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解所产生的大量毒素进入血液循环后所引起剧烈的全身反应目前，全身性感染主要包括脓毒症和菌血症1、脓毒症是指伴有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称2、菌血症是指有全身性炎症反应表现,且血培养检出致病菌者二、护理评估㈠健康史引起全身化脓性感染的主要原因是细菌数量多、毒力强和(或)人体抵抗力下降所导致常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌（最常见）2、革兰染色阳性球菌：常见为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌和肠球菌3、无芽孢厌氧菌4、真菌㈡身心状况全身化脓性感染发病特点是急、快、重1、共同临床表现⑴有寒战、高热、头痛、头晕等全身症状⑵有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状3、严重者可出现大量出汗、贫血、呼吸急促、心跳加快、神志的改变或感染性休克⑷体检可有肝、脾肿大，甚至可有黄疸、皮下淤血及肾损伤2、特殊表现⑴败血症：突然寒战、高热，可高达40℃—41℃，常于皮肤、眼结膜和粘膜出现淤血点，多伴有神志改变⑵脓血症：主要特征为明显的寒战、弛张热和身体各部位不断发生新的脓肿⑶毒血症：高热、脉快和贫血是其三大症状㈢诊断检查1、血常规检查：白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高2、血培养：是确立诊断的重要依据，最好是在寒战发热时抽血送检三、护理诊断㈠体温过高与致病菌毒素吸收入血有关㈡营养失调（低于机体需要量）与机体代谢量增高有关㈢疼痛与原发病灶及颅内压升高有关㈣腹泻与胃肠道炎症有关㈤活动无耐力与体温过高造成的疲倦有关㈥恐惧与病情突然变化及不断进展有关㈦有体液不足的危险与丢失过多及摄入不足有关㈧有受伤的危险与意识障碍有关㈨潜在并发症感染性休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等四、护理措施主要的治疗原则：处理原发感染病灶、应用抗生素及增强机体抵抗力特异性感染破伤风破伤风是由破伤风杆菌经体表破损处侵入组织，大量繁殖并产生毒素，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的急性特异性感染一、护理评估㈠健康史破伤风的致病菌为破伤风杆菌（破伤风梭菌）1、破伤风杆菌的特点：⑴革兰染色阳性厌氧性芽孢菌⑵广泛存在于泥土和人畜粪便中⑶不能侵入正常的皮肤和粘膜2、发病原因⑴破伤风杆菌的侵入⑵伤口的缺氧3、破伤风外毒素的特点⑴痉挛毒素：全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐⑵溶血毒素：局部组织坏死和心肌损害㈡身心状况1、潜伏期：破伤风潜伏期平均为6—12日，亦可短于24小时或长达20—30日、甚至数月，潜伏期越短，预后越差2、前驱症状：乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续12—24小时3、典型症状：肌肉强直性痉挛和肌肉阵发性抽搐⑴肌肉强直性痉挛表现为：咬肌首先受累出现咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭；面肌受累出现“苦笑”面容；颈项肌受累出现颈项强直、头向后仰、不能作点头动作；背腹肌受累出现角弓反张、腹肌紧张（板状腹）；四肢肌受累出现屈膝、弯肘、半握拳；膈肌和肋间肌受累出现呼吸困难、窒息。⑵阵发性抽搐表现为：在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。4、并发症骨折、尿潴留、呼吸暂停、窒息（是病人死亡的主要原因）、肺内感染（肺炎、肺不张，最常见的并发症）、酸中毒、循环衰竭等㈢诊断检查二、护理诊断㈠皮肤完整性受损与外伤有关㈡疼痛与肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐有关㈢清理呼吸道无效与喉头、呼吸肌痉挛有关㈣尿潴留与膀胱肌肉痉挛有关㈤活动无耐力与全身肌肉强直性痉挛有关㈥营养失调（低于机体需要）与痉挛消耗和不能进食有关㈦焦虑与病情反复有关㈧有受伤的危险与剧烈抽搐造成肌肉撕裂或骨折有关㈨有体液不足的危险与机体消耗过大及补充不足有关㈩有窒息的危险与喉头痉挛及清理呼吸道低效有关(十一)有体温改变的危险与感染有关三、护理措施㈠治疗原则1、清除毒素来源：进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创2、中和游离的毒素：使用破伤风抗毒素可中和游离毒素，但不可中和结合毒素3、控制和解除痉挛：是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂Ⅰ号等4、防治并发症㈡具体护理措施1、隔离⑴病室准备：应置于隔离病室，室内遮光、安静，温度15—20℃，湿度约60%，备好急救药品和物品⑵严格隔离消毒：严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染2、注意观察病人生命体征的变化，常规吸氧使血氧饱和度在95%左右，严格记录24小时出入量3、注意观察伤口情况，保持引流通畅，加强换药4、中和游离毒素：使用破伤风抗毒素，使用前需做过敏试验，疗程一般为5—7天5、抽搐的护理⑴减少外界刺激：室内遮光、安静；医护人员走路轻、语声低、操作稳、使用器具无噪音；护理治疗安排集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；重型病人应专人护理⑵人工冬眠护理①轻症给予镇静安眠药物②重症给予冬眠药物，使用中注意各项监测，应使病人处于浅睡状态⑶基础护理6、呼吸道管理⑴保持呼吸道通畅：常鼓励病人咳嗽或采用吸痰；如痉挛发作频繁，持续时间长，抽搐时有紫绀现象且分泌物不易咳出者，及早做气管切开⑵气管切开的护理7、应用有效的抗生素，首选青霉素8、维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，保证充足的营养9、留置导尿每日应做会阴护理、膀胱冲洗10、防止受伤应防止病人坠床等受伤11、终末处理病人解除隔离、出院后应淋浴、更衣，进行消毒处理12、健康教育气性坏疽气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染该感染发病急，预后差一、护理评估㈠健康史气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌1、梭状芽孢杆菌的特点：⑴革兰染色阳性厌氧性芽孢菌⑵广泛存在于泥土和人畜粪便中⑶主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等临床上见到的气性坏疽，通常是两种以上的致病菌混合感染2、发病原因⑴梭状芽孢杆菌的侵入⑵伤口的缺氧㈡身心状况临床特点是病情发展迅速，可在12—24小时引起全身情况迅速恶化1、潜伏期：一般为1—4天2、局部症状疼痛、肿胀、皮肤色泽和温度的改变3、全身症状㈢诊断检查1、病史⑴有损伤或手术史⑵迅速出现伤口剧烈疼痛，周围扪出捻发音，局部肿胀迅速加剧和有严重的全身中毒症状2、辅助检查⑴分泌物涂片检查⑵X线检查⑶分泌物培养二、护理诊断㈠疼痛与创伤和细菌感染伤口有关㈡组织完整性受损与伤口和组织坏死有关㈢体温过高与细菌在伤口处繁殖，并释放毒素有关㈣营养失调与高热、新陈代谢增加有关㈤组织灌注量不足与水肿、出汗、呕吐有关㈥自我形象紊乱与失去部分组织和肢体致形体改变有关㈦有意外受伤的危险与疾病有关㈧贫血与血红蛋白被破坏有关三、护理措施㈠治疗原则：是确诊后立即紧急手术治疗1、紧急清创：在全麻下行清创术，清创范围应达正常肌组织，切口敞开，不予缝合，严重予高位截肢，残端不予缝合2、应用抗生素：首选大剂量青霉素3、高压氧治疗4、全身支持疗法5、对症处理㈡具体的护理措施1、严格隔离消毒2、重症监护3、伤口的处