系统性红斑狼疮诊断及治疗指南

系统性红斑狼疮诊断及治疗指南系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus,SLE）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，以自身抗体产生、免疫复合物沉积及多器官损伤为特征。其诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学评估，治疗需根据病情活动度、器官受累程度及患者个体差异制定个体化方案。以下从诊断标准、病情评估及治疗策略三方面展开详细阐述。一、诊断标准目前采用2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与美国风湿病学会（ACR）联合发布的SLE分类标准，该标准通过积分制判断是否符合SLE诊断（总积分≥10分可诊断）。具体评估项目及积分如下：（一）临床指标（最高10分）1.急性皮肤狼疮（2分）：包括蝶形红斑（固定于鼻颊部，不累及鼻唇沟）、大疱性狼疮、中毒性表皮坏死松解型狼疮、斑丘疹型皮疹（光敏感或非光敏感，排除其他原因）。2.慢性皮肤狼疮（4分）：包括盘状红斑（瘢痕性或非瘢痕性）、狼疮性脂膜炎、黏膜狼疮（口腔/鼻/外阴溃疡，持续≥10天）、冻疮样狼疮。3.口腔/鼻溃疡（2分）：复发性或持续性，排除其他原因（如感染、血管炎）。4.非瘢痕性脱发（1分）：弥漫性或斑片状，非药物或营养缺乏导致。5.关节炎（2分）：≥2个外周关节肿胀或压痛，排除其他关节炎（如类风湿关节炎）。6.浆膜炎（2分）：胸膜炎（胸痛+胸腔积液/胸膜摩擦音）或心包炎（胸痛+心包摩擦音/心包积液/心电图改变）。7.肾脏病变（根据严重程度积分）：-尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.5或尿蛋白≥500mg/24h（3分）；-肾活检证实狼疮肾炎（LN）且病理为III/IV型（5分），或V型（4分）。8.神经系统病变（根据类型积分）：-癫痫发作、脑血管病、横贯性脊髓炎、脱髓鞘病变（2分）；-精神病（2分）；-外周神经病变（1分）。9.溶血性贫血（2分）：血红蛋白下降伴网织红细胞增多、间接胆红素升高或Coombs试验阳性。10.白细胞减少（<4×10⁹/L）或淋巴细胞减少（<1×10⁹/L）（1分）。11.血小板减少（<100×10⁹/L）（1分）。（二）血清学指标（最高6分）1.抗核抗体（ANA）阳性（滴度≥1:80）（3分）：需排除其他自身免疫病或药物诱导。2.抗dsDNA抗体阳性（中高滴度）（3分）：需采用标准方法检测（如Farr法、IIF法）。3.抗Sm抗体阳性（3分）：SLE高度特异性抗体。4.抗磷脂抗体阳性（2分）：包括狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性、抗心磷脂抗体或抗β2糖蛋白1抗体阳性（中高滴度）。5.低补体（C3/C4降低）（2分）：排除补体消耗性疾病（如感染）。6.直接Coombs试验阳性（无溶血性贫血）（1分）。二、病情活动度评估准确评估病情活动是制定治疗方案的关键。常用工具包括：-SLE疾病活动指数（SLEDAI-2K）：通过12项指标（如发热、皮疹、关节炎、蛋白尿、神经症状等）评分，0-4分（稳定）、5-9分（轻度活动）、10-14分（中度活动）、≥15分（重度活动）。-不列颠群岛狼疮评估组指数（BILAG-2004）：按器官系统（A-J）分级（A：严重活动，B：中度活动，C：轻度活动，D：稳定，E：无活动）。-肾活检病理分型（ISN/RPS2003）：用于狼疮肾炎（LN）的诊断及预后判断，分为I-VI型（I型：正常；II型：系膜增生；III型：局灶性；IV型：弥漫性；V型：膜性；VI型：终末期硬化）。三、治疗策略治疗目标为控制活动、保护器官功能、减少复发及药物副作用，改善生活质量。需根据病情活动度、器官受累及患者个体情况分层管理。（一）基础治疗1.羟氯喹（HCQ）：为SLE治疗基石，适用于所有无禁忌证患者（如视网膜病变）。推荐剂量：成人400mg/d（理想血药浓度：0.8-2.0μmol/L），儿童按6-7mg/kg/d（不超过400mg/d）。可降低疾病活动、减少复发、改善妊娠结局，并具有心血管保护作用。需每6-12个月进行眼底检查（视野、OCT），监测视网膜毒性。2.防晒与生活方式干预：避免紫外线暴露（使用SPF≥30防晒霜、遮阳帽），戒烟，均衡饮食（低磷、低钾饮食用于肾损伤患者），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），控制体重（BMI18.5-23.9）。（二）轻度活动期（SLEDAI5-9分，BILAGC-D级）以皮肤黏膜、关节症状为主，无重要器官受累。-皮肤/关节症状：HCQ基础上，加用非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布200mg/d（注意胃肠道及心血管风险），或短期小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）。-脱发/口腔溃疡：局部治疗（如糖皮质激素软膏、康复新液含漱），避免使用刺激性口腔护理产品。-监测：每3个月随访，评估症状、血常规、尿常规、补体及抗dsDNA抗体。（三）中度活动期（SLEDAI10-14分，BILAGB级）累及单个重要器官（如轻度LN、血液系统受累但无严重贫血/血小板减少）。-激素：泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg/d），4-6周后逐渐减量（每2周减5-10%），3个月内减至≤10mg/d。-免疫抑制剂：-硫唑嘌呤（AZA）：1-2mg/kg/d（起始50mg/d，逐渐加量），适用于关节炎、皮肤病变及轻中度LN。需监测血常规（尤其白细胞）及肝功能（每2周1次，稳定后每3个月1次）。-甲氨蝶呤（MTX）：7.5-15mg/周（口服或皮下注射），用于关节炎为主患者。需补充叶酸（1mg/d），监测肝酶（每4-8周1次）及肾功能。-吗替麦考酚酯（MMF）：1-2g/d（分2次），适用于LN（II/III型）或AZA不耐受者。注意腹泻、感染风险。-生物制剂：如贝利尤单抗（Belimumab），10mg/kg静脉输注（第0、2、4周，之后每4周1次），用于常规治疗无效的中度活动患者，可降低疾病活动及激素用量。（四）重度活动期（SLEDAI≥15分，BILAGA级）累及重要器官（如III/IV型LN、神经精神狼疮（NP-SLE）、重度溶血性贫血/血小板减少）。-激素冲击治疗：甲泼尼龙500-1000mg/d静脉滴注，连续3天，之后改为泼尼松1mg/kg/d口服，4-6周后缓慢减量（每2周减5mg，直至≤10mg/d维持）。-免疫抑制剂强化治疗：-LN（III/IV型）：首选MMF（2-3g/d）或静脉环磷酰胺（CTX）[0.5-1g/m²体表面积，每2-4周1次，共6次诱导，后每3个月1次维持]。MMF在诱导缓解（6个月完全缓解率50-60%）及减少卵巢早衰风险上优于CTX（适用于未生育女性）。-NP-SLE（如癫痫、横贯性脊髓炎）：CTX（0.75-1g/m²，每4周1次）联合激素，或利妥昔单抗（RTX）375mg/m²每周1次×4次（针对B细胞耗竭）。-重度血液系统受累（血小板<20×10⁹/L或血红蛋白<60g/L）：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d×5天，联合RTX（375mg/m²×4次）或长春新碱（1-2mg/周×4周）。-血浆置换/免疫吸附：用于常规治疗无效的重症患者（如急进性肾炎、严重血栓性微血管病），每次置换1-1.5倍血浆容量，每周2-3次，共3-5次。（五）危重型SLE指威胁生命的急性器官衰竭（如弥漫性肺泡出血、急进性肾炎伴肾功能衰竭、狼疮脑病持续昏迷）。-紧急处理：-呼吸支持：弥漫性肺泡出血需机械通气（PEEP≥5cmH₂O），监测动脉血气（目标PaO₂≥60mmHg）。-肾脏替代治疗：血肌酐≥442μmol/L或无尿时行血液透析/连续性肾脏替代治疗（CRRT）。-强化免疫抑制：甲泼尼龙1000mg/d×3天，联合RTX（375mg/m²×4次）或贝利尤单抗（10mg/kg，第0、2、4天），或环磷酰胺冲击（1g/m²，每2周1次×3次）。-抗凝与支持治疗：合并抗磷脂综合征（APS）时需低分子肝素抗凝（维持APTT1.5-2倍），纠正电解质紊乱（如高钾血症予胰岛素+葡萄糖、钙剂）。（六）维持治疗目标为预防复发、减少器官损伤。诱导缓解后（约6-12个月）进入维持期：-激素：泼尼松≤10mg/d（或等效剂量），逐渐减至最小有效量（如5mg/d），部分患者可停用。-免疫抑制剂：-LN维持：MMF（0.5-1.5g/d）或AZA（1-2mg/kg/d），维持至少3年（或至尿蛋白持续<0.5g/d、补体正常）。-非肾性SLE：HCQ联合AZA（50-100mg/d）或MTX（7.5-10mg/周），定期评估抗dsDNA抗体（目标转阴或低滴度）及补体（C3/C4正常）。-生物制剂：对复发风险高者（如抗dsDNA持续阳性），可长期使用贝利尤单抗（每4周1次）维持。（七）特殊人群管理1.妊娠期SLE：-妊娠前评估：疾病稳定≥6个月（SLEDAI≤4分，无LN活动），停用环磷酰胺（≥6个月）、甲氨蝶呤（≥3个月）、来氟米特（≥2年）。-孕期治疗：HCQ（持续使用，降低胎儿心脏传导阻滞风险）、泼尼松≤10mg/d（避免地塞米松/倍他米松，胎盘代谢差）、AZA（≤2mg/kg/d，安全）。-监测：每2-4周评估SLEDAI、血常规、尿常规、补体及抗dsDNA，孕24周后每2周胎儿超声（监测心脏传导阻滞）。2.儿童SLE：-治疗更积极（因起病急、进展快），激素初始剂量1-2mg/kg/d（最大60mg/d），免疫抑制剂首选MMF（15-30mg/kg/d）或CTX（500-750mg/m²每2周1次）。-关注生长发育：定期监测身高、体重（每3个月），补充钙剂（1000-1500mg/d）及维生素D（800-1000IU/d），预防激素相关性骨质疏松。3.老年SLE（≥65岁）：-临床表现不典型（以关节炎、浆膜炎、贫血为主，皮肤症状少），需与感染、肿瘤鉴别（如抗核抗体低滴度需排除药物性狼疮）。-药物调整：减少免疫抑制剂剂量（如MTX≤7.5mg/周），避免肾毒性药物（如NSAIDs），监测肝肾功能（每3个月）。四、并发症管理1.感染：是SLE患者主要死亡原因（占20-30%）。需接种灭活疫苗（如流感、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如麻疹、卡介苗）。出现发热时需快速排查感染（血培养、PCT、G试验/GM试验），早期使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），怀疑结核时行T-SPOT.TB检测。2.心血管疾病（CVD）：SLE患者CVD风险较常人高5-10倍。需控制血压（目标<130/80mmHg，ACEI/ARB优先）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L，他汀类药物），戒烟，定期行颈动脉超声（每2年1次）。3.骨质疏松：长期激素（≥5mg/d≥3个月）患者需双能X线骨密度（DXA）检测（每1-2年），补充钙剂+维生素D，高危者（T值≤-2.5）予唑来膦酸5mg/年静脉注射。4.肾损伤：LN患者需监测尿蛋白（UPCR每3个月）、血肌酐（eGFR≥60ml/min·1.73m²为目标），尿蛋白>1g/d时加用ACEI（如贝那普利10mg/d）或ARB（如氯沙坦50mg/d），注意血钾（控制<5.0mmol/L）。五、随访与患者教育-随访频率：活动期每1-3个月，稳定期每3-6个月