中国血脂管理指南2025年

中国血脂管理指南2025年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）作为我国居民首位死亡原因，其防控核心在于血脂异常的科学管理。《中国血脂管理指南2025》（以下简称“新指南”）在继承2016版、2023版指南核心框架的基础上，结合近三年国内外循证医学进展及我国人群特征，对风险评估、干预靶点、治疗策略及特殊人群管理等关键环节进行了系统性优化，旨在通过精准化、个体化的血脂调控，降低ASCVD事件风险，提升全民心血管健康水平。一、风险评估体系的科学化升级风险评估是血脂管理的逻辑起点。新指南强调“分层-动态-综合”评估原则，在保留传统“ASCVD10年风险评估”的基础上，新增“余生风险”和“风险增强因素”两个维度，构建更贴合中国人群的全周期风险预测模型。传统评估中，基于年龄、性别、吸烟、血压、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标的“中国成人ASCVD10年风险预测模型”仍为基础工具，但新指南明确提出：对于40岁以下且10年风险为中危的人群，需进一步评估余生风险（即40岁至79岁发生ASCVD的累积风险）。余生风险评估通过引入“风险年龄”概念——即个体当前风险水平对应的实际年龄，若风险年龄≥55岁（男性）或≥60岁（女性），则需升级为高危管理。例如，一名35岁男性，虽10年风险为中危，但通过余生风险评估发现其风险年龄达58岁，提示需更早启动强化干预。风险增强因素的纳入是新指南的重要突破。研究证实，部分传统模型未涵盖的指标可显著增加ASCVD风险，新指南将其分为生物标志物、生活方式及疾病相关因素三类。生物标志物包括脂蛋白(a)[Lp(a)]≥500nmol/L、载脂蛋白B（ApoB）≥1.3g/L、非HDL-C≥4.1mmol/L（对应LDL-C≥3.4mmol/L）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L、慢性肾脏疾病（CKD）3期及以上；生活方式因素包括腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、长期静坐、睡眠呼吸暂停综合征（AHI≥15次/小时）；疾病相关因素包括早发ASCVD家族史（男性一级亲属＜55岁，女性＜65岁发病）、糖尿病病程≥10年或合并微量白蛋白尿、高血压（未控制或病程≥10年）。当存在≥2项风险增强因素时，中危人群需升级为高危管理；存在≥1项时，低危人群需警惕向中危转化。二、干预靶点的精准化拓展新指南延续“以LDL-C为核心，兼顾非HDL-C和ApoB”的靶点策略，但对各指标的临床意义及干预阈值进行了更明确的界定。LDL-C仍是首要干预靶点。基于HOPE-3、FOURIER等研究的长期随访数据，新指南强调“LDL-C降幅与ASCVD风险降低呈线性关系”，并细化不同风险分层的目标值：极高危患者（如已确诊ASCVD、糖尿病合并靶器官损害、LDL-C≥4.9mmol/L且年龄≥40岁）目标值由＜1.8mmol/L调整为＜1.4mmol/L，且需较基线降幅≥50%；高危患者（如糖尿病无靶器官损害、CKD3-4期、10年风险≥10%）目标值为＜1.8mmol/L或降幅≥50%；中危患者（10年风险5%-9%）目标值为＜2.6mmol/L；低危患者（10年风险＜5%）目标值为＜3.4mmol/L。需特别说明的是，对于极高危患者，若基线LDL-C已＜1.4mmol/L，仍需维持当前治疗，无需刻意降低；若经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标，可加用PCSK9抑制剂。非HDL-C和ApoB作为重要补充靶点。非HDL-C=TC-HDL-C，其包含LDL-C、VLDL-C等致动脉粥样硬化成分，与ASCVD的相关性优于单纯LDL-C。新指南建议：非HDL-C目标值为LDL-C目标值+0.8mmol/L（如极高危患者非HDL-C目标值＜2.2mmol/L），适用于高甘油三酯（TG）血症（TG≥2.3mmol/L）或家族性异常β脂蛋白血症患者。ApoB反映致动脉粥样硬化颗粒数量，其目标值对应LDL-C目标值（如极高危患者ApoB＜0.8g/L），尤其适用于LDL-C与ApoB不一致的情况（如小而密LDL增多时，ApoB升高更显著）。Lp(a)的管理被首次系统规范。Lp(a)是独立于其他血脂指标的ASCVD风险因素，我国人群Lp(a)中位数约为150nmol/L（全球平均约200nmol/L），但5%-10%的人群Lp(a)≥500nmol/L（对应ASCVD风险增加2-3倍）。新指南提出：所有40岁以上人群应常规检测Lp(a)；对于Lp(a)≥500nmol/L且合并以下情况者需干预：①ASCVD病史；②早发ASCVD家族史；③LDL-C未达标；④其他风险增强因素≥2项。干预措施以生活方式调整为主（如减少反式脂肪酸摄入、增加ω-3脂肪酸），目前尚无明确有效的药物，但PCSK9抑制剂可降低Lp(a)约20%-30%，可作为极高危患者的联合治疗选择。三、治疗策略的个体化优化新指南强调“生活方式干预为基础，药物治疗为核心，联合治疗为补充”的分层策略，针对不同风险人群制定差异化方案。生活方式干预的细化与量化。新指南首次提出“中国血脂健康生活方式处方”，涵盖饮食、运动、体重管理、戒烟限酒四大模块。饮食方面，推荐“地中海饮食中国化版”：每日蔬菜≥300g（深色占1/2）、水果200-350g、全谷物占主食1/3、优质蛋白（鱼、禽、豆类）占总蛋白50%以上，限制红肉（≤300g/周）、加工肉、精制糖（添加糖＜25g/天）及反式脂肪酸（＜2g/天）。运动处方要求每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率达（220-年龄）×60%-70%），或≥75分钟高强度运动（心率达（220-年龄）×70%-85%），合并抗阻训练（如举哑铃、深蹲，每周2-3次）。体重管理目标为BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，每3-6个月评估一次。戒烟方面，明确“任何形式烟草（包括电子烟）均有害”，建议使用尼古丁替代疗法或药物辅助（如伐尼克兰），并联合心理干预；限酒定义为男性酒精摄入＜25g/天（约啤酒750ml或葡萄酒250ml）、女性＜15g/天，且每周至少2天完全戒酒。药物治疗的阶梯化选择。他汀类药物仍是基石，新指南根据我国人群代谢特点调整了“中等强度他汀”的定义：每日剂量对应阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、辛伐他汀20-40mg。强调“起始即中等强度”，避免大剂量他汀带来的肝酶升高（＞3倍ULN发生率约0.5%-2%）、肌病（肌痛发生率约5%，肌炎＜0.1%，横纹肌溶解＜0.01%）风险。对于极高危患者，若中等强度他汀治疗4-6周后LDL-C未达标（降幅＜50%或未达目标值），需联合依折麦布（10mg/天，可额外降低LDL-C15%-20%）；若联合治疗后仍未达标，加用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mg/2周，依洛尤单抗140mg/2周或420mg/月，可额外降低LDL-C50%-60%）。特殊场景的药物调整。针对他汀不耐受（如无法耐受任何剂量他汀或出现严重不良反应），新指南推荐替代方案：①依折麦布单药（LDL-C降幅约18%）；②PCSK9抑制剂单药（降幅约50%-60%）；③新型口服药物（如bempedoicacid，通过抑制ATP柠檬酸裂解酶降低LDL-C约15%-25%，适用于他汀不耐受或联合依折麦布未达标者）。对于TG≥5.6mmol/L的患者，需首先降低TG以预防急性胰腺炎，首选贝特类药物（如非诺贝特160mg/天，吉非贝齐600mgbid），联合他汀时需间隔4小时服用，并监测肌酸激酶（CK）；若TG2.3-5.6mmol/L且合并ASCVD或糖尿病，可在他汀基础上加用高纯度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯2gbid，可降低TG约25%-30%，同时减少心血管事件）。四、特殊人群的精细化管理新指南针对不同人群的生理特点及疾病背景，制定了差异化的管理策略，体现“全生命周期”管理理念。糖尿病患者：糖尿病是ASCVD的等危症，新指南将糖尿病患者的风险分层细化为：①合并ASCVD或慢性肾病（CKD）3-5期（eGFR＜60ml/min/1.73m²）或视网膜病变（增殖期或黄斑水肿）为极高危，LDL-C目标＜1.4mmol/L；②无上述并发症但病程≥10年或合并微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比30-300mg/g）为高危，目标＜1.8mmol/L；③病程＜10年且无并发症为中危，目标＜2.6mmol/L。特别强调，对于使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的患者，其本身具有调脂作用（如GLP-1受体激动剂可降低TC约5%-10%），需监测血脂变化并调整药物剂量。慢性肾病患者：CKD患者因脂蛋白代谢紊乱（如VLDL清除障碍、LDL受体表达减少），ASCVD风险显著升高。新指南根据eGFR调整管理策略：①eGFR≥60ml/min/1.73m²（CKD1-2期）：管理同普通人群；②eGFR30-59ml/min/1.73m²（CKD3期）：为高危，LDL-C目标＜1.8mmol/L，首选经肾脏排泄少的他汀（如匹伐他汀、瑞舒伐他汀需减量50%）；③eGFR＜30ml/min/1.73m²（CKD4-5期）或透析患者：为极高危，LDL-C目标＜1.4mmol/L，他汀剂量需进一步调整（如瑞舒伐他汀≤5mg/天，阿托伐他汀无需调整），避免使用经肾脏代谢的贝特类药物（如吉非贝齐）。老年人群：年龄≥75岁的老年人因器官功能衰退、共病多、药物相互作用风险高，需平衡降脂获益与安全性。新指南提出“动态评估、小剂量起始、缓慢调整”原则：①对于健康状况良好（无严重共病、独立生活）的老年人，管理同一般高危人群（LDL-C＜1.8mmol/L）；②对于衰弱或共病严重（如终末期肿瘤、重度痴呆）的老年人，目标可放宽至＜2.6mmol/L；③起始他汀剂量为常规剂量的1/2（如阿托伐他汀5mg/天），每4-6周复查血脂、肝酶（ALT/AST）、CK，若耐受可逐步加量；④避免联合使用强效CYP3A4抑制剂（如大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药），以防他汀血药浓度升高导致肌病。儿童与青少年：我国儿童青少年高胆固醇血症（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）患病率约5.8%，家族性高胆固醇血症（FH）是主要病因（杂合子FH患病率约1/250）。新指南将儿童血脂筛查年龄提前至：①FH家族史者：2-8岁首次筛查，之后每2-5年复查；②无家族史但父母或祖父母有早发ASCVD（男性＜55岁，女性＜65岁）者：10岁首次筛查；③普通人群：12-16岁首次筛查。干预以生活方式调整为主（如限制快餐、含糖饮料，增加户外运动至每天≥1小时），药物治疗仅用于FH或LDL-C≥4.9mmol/L且合并其他风险因素者，首选中等强度他汀（如洛伐他汀10-20mg/天，辛伐他汀5-10mg/天），10岁以下儿童需多学科评估后谨慎使用。妊娠期女性：妊娠期间血脂生理性升高（TC、TG可增加50%-100%，LDL-C增加30%-50%），但需警惕妊娠合并高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）或高TG血症（TG≥10mmol/L）。新指南明确：①妊娠期禁用他汀、贝特类及PCSK9抑制剂（可能致畸）；②LDL-C≥4.9mmol/L者以饮食控制（减少饱和脂肪＜7%总热量）和适度运动（如孕期瑜伽、散步）为主；③TG≥10mmol/L者需严格限制脂肪摄入（＜20%总热量），必要时短期使用胰岛素降低TG；④产后6周复查血脂，若仍异常则启动药物治疗。五、监测与随访的规范化实施有效的监测与随访是确保血脂管理达标的关键。新指南提出“分阶段、多维度”随访方案：启动治疗后4-6周：首次随访需检测血脂（LDL-C、非HDL-C、ApoB、TG、HDL-C）、肝酶（ALT/AST）、CK，评估生活方式依从性（如饮食记录、运动日志）及药物不良反应（如肌痛、乏力、食欲减退）。若LDL-C达标且无不良反应，每3-6个月复查一次；若未达标，需分析原因（如药物剂量不足、依从性差、饮食控制不佳），调整治疗方案（如增加他汀剂量、联合依折麦布），并缩短随访间隔至2-4周。稳定期患者（LDL-C连续2次达标且无不良反应）：每6-12个月复查血脂及安全性指标，每年评估一次ASCVD风险（更新10年风险及余生风险）。同时，通过问卷调查或APP记录患者生活方式变化（如戒烟进展、运动频率），提供个性化健康指导（如针对腹型肥胖者的腰围管理计划）。特殊人群随访：糖尿病患者需同时监测糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比；CKD患者需监测eGFR、尿蛋白；老年患者需评估认知功能、跌倒风险（他汀可能增加肌肉无力风险）；儿童患者需监测生长发育指标（如身高、体重、骨龄）。六、技术支撑与政策配套的强化新指南的落地需要多维度支撑。技术层面，推广“血脂管理电子病历系统”，整合患者基本信息、风险评估结果、治疗方案及随访数据，通过AI算法自动生成个性化管理建议；基层医疗机构需配备便携式血脂检