中国重症患者转运指南

中国重症患者转运指南最新版本重症患者转运是重症医学科及相关学科临床工作的重要组成部分，涉及多学科协作与全流程风险控制。转运过程中患者病情可能因环境变化、设备限制或操作干扰出现急剧恶化，需通过系统化评估、精准准备及动态干预降低风险。以下从转运前评估、团队组建、设备与药品准备、途中管理及交接流程等核心环节展开说明，重点聚焦临床实操要点与风险防控策略。一、转运前评估：风险与获益的动态平衡转运前需由主治及以上级别医师主导完成综合评估，核心目标是明确转运必要性、预判潜在风险并制定针对性预案。评估内容需覆盖以下维度：（一）患者病情稳定性评估1.基础生命体征：需连续监测至少30分钟，记录心率（HR）、无创/有创血压（NIBP/IBP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）及体温（T）的动态变化。若存在有创血压监测，需关注平均动脉压（MAP）是否维持在65mmHg以上（脑、肾等重要器官灌注最低阈值）；SpO2需稳定在92%-98%（避免低氧或过度氧疗）；心率波动范围应小于基础值±20%，排除频发室性早搏（>5次/分）或短阵室速等恶性心律失常。2.器官功能状态：-呼吸系统：重点评估气道类型（经口/鼻气管插管、气管切开）、固定可靠性及呼吸机依赖程度。若为自主呼吸患者，需测定动脉血气分析（ABG），计算氧合指数（PaO2/FiO2）：<300提示急性肺损伤，<200提示ARDS，此类患者转运风险显著升高。对于依赖高PEEP（>10cmH₂O）或高FiO₂（>60%）的患者，需提前准备转运呼吸机的对应参数设置，并备足氧气（液态氧或高压氧气瓶，确保续航时间超过转运时长1.5倍）。-循环系统：需评估心脏前/后负荷及泵功能。中心静脉压（CVP）应维持在8-12cmH₂O（机械通气患者需调整至12-15cmH₂O）；若使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺），需记录药物种类、剂量（μg/kg/min）及给药泵速，确认转运泵的兼容性（如是否支持双泵同步运行）。尿量作为肾灌注的直接指标，需维持≥0.5ml/kg/h（成人），转运前需确保尿管通畅并标记刻度，便于途中监测。-神经系统：采用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）评估意识状态，重点观察睁眼反应（E）、语言反应（V）及运动反应（M）的动态变化。若GCS≤8分（昏迷），需特别注意气道保护；瞳孔对光反射迟钝或双侧不等大（差值>1mm）提示颅内压升高，转运中需避免头低位，保持头高位15-30°以降低颅内压。3.特殊治疗依赖：-ECMO（体外膜肺氧合）支持：需确认ECMO模式（V-V或V-A）、流量（成人通常2.5-5L/min）、转机时间及管路固定情况。转运前需检查备用电池续航（≥2小时）、离心泵工作状态（避免气泡）及ACT（活化凝血时间）是否维持在目标范围（V-V模式180-220秒，V-A模式220-250秒）。-CRRT（连续性肾脏替代治疗）：需评估治疗模式（CVVH、CVVHD等）、置换液流速（通常2-4L/h）及抗凝方式（普通肝素、枸橼酸局部抗凝）。转运前需确认置换液/透析液袋固定可靠，管路无打折，废液袋容量充足（≥转运时长×流速）。（二）转运必要性与替代方案评估若患者存在以下情况，需重新评估转运必要性：-生命体征极不稳定（如MAP<60mmHg且对血管活性药物反应差、SpO2<90%且FiO₂=100%）；-未控制的活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）；-气道高风险（如喉头水肿未行气管插管、气管插管深度过浅易脱出）；-特殊设备无法转运（如未配备移动ECMO模块）。替代方案包括：-远程多学科会诊（通过5G远程医疗系统连接目标医院专家）；-移动ICU（MICU）设备床旁支持（如将转运呼吸机、监护仪移至患者床旁，由目标医院团队远程指导治疗）；-延迟转运至病情相对稳定（如感染性休克患者经液体复苏后MAP≥65mmHg、乳酸≤2mmol/L）。二、转运团队组建：分工与协作的标准化转运团队需由4-6人组成，成员构成及职责如下：（一）医疗负责人（1名）由主治或副主任医师担任，负责整体病情评估、转运决策及途中突发情况的指挥。需全程携带患者电子病历（或纸质病历复印件），重点标注过敏史、基础疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）及近期关键检查结果（如胸部CT、头颅MRI）。（二）气道与生命支持医师（1名）由麻醉科或重症医学科医师担任，核心职责为气道管理（如气管插管深度调整、吸痰操作）、呼吸机/ECMO参数调节及急救药物使用。需提前检查气管插管固定带（建议使用双固定带，松紧度以容纳1指为宜），确认气管插管深度（经口插管：男性22-24cm，女性20-22cm；经鼻插管：男性27-29cm，女性25-27cm），并标记刻度以便途中观察是否移位。（三）重症护士（2名）负责生命体征监测、用药执行及设备维护。1名护士主责记录（每5分钟记录1次HR、BP、SpO2、RR；每15分钟记录1次CVP、尿量），另1名护士主责设备操作（如调整输液泵速度、更换氧气罐）。需提前检查各设备电池电量（监护仪≥80%、转运呼吸机≥2块备用电池、注射泵≥满电），并确认所有管路（静脉通路、尿管、引流管）标识清晰（如“中心静脉”“普通静脉”“胃管”）。（四）转运协调员（1名）由医院转运中心工作人员担任，负责路线规划、交通协调及与目标医院的实时沟通。需提前30分钟联系交管部门（如122指挥中心）报备转运车辆信息（车牌号、出发时间、目的地），获取绿波通行支持；同时与目标医院接收科室确认床位、设备（如ICU空床、备用呼吸机）及值班医师信息，确保到达后可立即交接。（五）培训与演练团队需每季度进行1次模拟转运演练，场景包括：-气管插管意外脱出（30秒内完成面罩加压给氧，1分钟内重新插管）；-转运呼吸机故障（2分钟内切换至简易呼吸器，维持潮气量500-600ml）；-ECMO管路破裂（立即夹闭近心端管路，启动备用管路）；-途中心跳骤停（3分钟内完成胸外按压、除颤仪连接及肾上腺素注射）。三、设备与药品准备：全流程覆盖的“移动ICU”转运设备需满足“小型化、高可靠性、多场景适配”要求，按功能分为基础生命支持、监测及特殊治疗三类：（一）基础生命支持设备1.转运呼吸机：需具备容量控制（VC）、压力控制（PC）、同步间歇指令通气（SIMV）等模式，支持PEEP（0-30cmH₂O）、FiO₂（21%-100%）调节，内置电池续航≥4小时（或配备外接电源适配器）。需提前设置与原呼吸机一致的参数（如潮气量6-8ml/kg、呼吸频率12-20次/分），并测试报警功能（如分钟通气量低限、气道压力高限）。2.监护仪：需同时监测ECG、SpO2、NIBP/IBP、RR、体温（T）及呼气末二氧化碳（EtCO2，可选）。IBP监测需使用防回血延长管（长度≤1.2米，避免压力衰减），并提前校准零点（与右心房水平平齐）。3.急救设备：-除颤仪：需支持同步电复律（用于房颤、室上速）及非同步除颤（用于室颤、无脉室速），能量范围50-360J（双相波），内置电池续航≥20次除颤。-吸痰器：电动式（负压-80至-120mmHg），配备不同型号吸痰管（成人12-14Fr，儿童8-10Fr），储液瓶容量≥500ml。-简易呼吸器（AMBU球囊）：需选择带储氧袋（容量≥1L）的型号，氧流量设置10-15L/min时可提供90%以上氧浓度，备用1个以防呼吸机故障。（二）特殊治疗设备1.ECMO转运模块：需配备移动驱动泵（如离心泵）、氧合器（如中空纤维膜式）、热交换器（维持血温35-37℃）及备用管路。转运前需检查管路预充情况（避免气泡），确认抗凝药物（如普通肝素）已追加至目标剂量（维持ACT≥200秒）。2.CRRT转运装置：需选择便携式设备（如费森尤斯CCRT），支持连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，配备抗凝泵（用于枸橼酸局部抗凝时）。转运前需确认置换液/透析液配方与原治疗一致（如乳酸盐或碳酸氢盐），并固定管路防止打折。（三）药品准备药品需按“急用先备、分类存放”原则放置于急救箱（分层设计，上层为急救药，下层为常规药），具体包括：-血管活性药物：去甲肾上腺素（4mg/支）、多巴胺（200mg/支）、肾上腺素（1mg/支）、硝酸甘油（5mg/支），均需稀释为常用浓度（如去甲肾上腺素8mg/50ml，泵速0.05-1.0μg/kg/min）。-呼吸支持药物：沙丁胺醇雾化液（2.5mg/支）、氨茶碱（0.25g/支）、甲泼尼龙（40mg/支，用于急性哮喘或ARDS）。-镇静镇痛药物：丙泊酚（200mg/20ml，微泵维持2-4mg/kg/h）、芬太尼（0.1mg/支，静脉推注0.5-1μg/kg）、右美托咪定（200μg/支，负荷剂量1μg/kg，维持0.2-0.7μg/kg/h）。-急救药物：阿托品（0.5mg/支，用于心动过缓）、胺碘酮（150mg/3ml，用于室速/房颤）、氯化钙（1g/10ml，用于高钾血症或低钙血症）。-其他：50%葡萄糖（20ml/支，用于低血糖）、10%氯化钾（10ml/支，需稀释后泵注）、5%碳酸氢钠（250ml/袋，用于严重代谢性酸中毒pH<7.2）。四、转运途中管理：动态监测与精准干预转运途中需以“维持器官灌注、稳定内环境”为核心目标，按系统分述管理要点：（一）呼吸系统管理-气道固定：每15分钟检查气管插管/气管切开套管固定带松紧度，避免因车辆颠簸导致移位（如经口插管深度变化>2cm需立即调整）。使用牙垫防止患者咬闭导管，躁动患者需适当镇静（如丙泊酚维持）。-呼吸机参数调整：若途中SpO2<92%，首先检查管路是否漏气（如氧气管脱落、湿化罐未闭合），其次增加FiO₂（每次5%-10%，最大100%）或PEEP（每次2-3cmH₂O，最大20cmH₂O）。若SpO2持续下降（<90%），需立即切换至简易呼吸器手动通气（频率12-15次/分，潮气量500-600ml），并排查是否存在痰堵（吸痰）或气胸（听诊双肺呼吸音，必要时紧急胸腔穿刺）。-人工气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度≥70%），避免气道干燥导致痰痂形成。若湿化器故障，可每30分钟经气管插管注入0.9%氯化钠3-5ml湿化（总量≤20ml/h）。（二）循环系统管理-血压监测：有创血压（IBP）需连续显示波形，若波形低平（振幅<5mmHg），可能为管路堵塞（用20ml注射器回抽，避免推注导致栓塞）或传感器位置错误（重新校准零点）。无创血压（NIBP）每5分钟测量1次，若收缩压（SBP）<90mmHg，需立即调整血管活性药物泵速（如去甲肾上腺素增加0.1μg/kg/min），同时检查静脉通路是否通畅（如中心静脉导管是否打折，外周静脉是否渗出）。-心率管理：若心率>130次/分（窦性心动过速），需排查原因（低氧、疼痛、容量不足），优先纠正病因（如增加氧供、追加镇痛）；若为室上速（窄QRS波），可尝试迷走神经刺激（按摩颈动脉窦），无效时静脉推注胺碘酮150mg；若为室速（宽QRS波）且血流动力学不稳定（SBP<90mmHg），立即同步电复律（100-200J双相波）。-尿量监测：每30分钟记录尿量，若尿量<0.5ml/kg/h（成人），需检查尿管是否受压/打折，排除后考虑容量不足（快速输注0.9%氯化钠250ml）或肾功能恶化（调整CRRT参数）。（三）神经系统管理-意识状态：每10分钟评估GCS评分，若评分下降≥2分（如从E4V5M6变为E3V4M5），需警惕颅内压升高（如脑出血、脑疝），立即给予头高位30°，静脉推注20%甘露醇125ml（30分钟内），并联系目标医院准备头颅CT。-瞳孔观察：每15分钟用手电检查双侧瞳孔大小及对光反射（正常直径2-5mm，等大等圆，对光反射灵敏）。若一侧瞳孔散大（>5mm）、对光反射消失，提示小脑幕切迹疝，需紧急处理（如过度通气降低PaCO2至30-35mmHg，减少脑血流）。（四）特殊治疗管理-ECMO：每10分钟记录泵流量、转速、管路压力（动脉压<250mmHg，静脉压>-50mmHg）及血气分析（每30分钟1次）。若泵流量突然下降（如<设定值的80%），可能为静脉管路堵塞（检查静脉引流管是否打折、患者体位是否影响引流），可调整患者体位（如抬高下肢）或增加泵转速（≤5500转/分）。若氧合器氧合效率下降（动脉血氧分压<80mmHg，FiO₂=100%），需检查氧合器是否老化（使用时间>7天需更换）或膜肺血栓形成（观察氧合器颜色，发暗提示血栓）。-CRRT：每15分钟检查置换液/透析液流速（维持设定值±10%）、跨膜压（TMP<350mmHg，避免破膜）及滤器颜色（变深提示凝血，可追加普通肝素500-1000U）。若出现滤器凝血（可见血栓），需立即更换滤器（备用滤器预充后连接），避免中断治疗超过15分钟。（五）应急事件处理1.设备故障：-转运呼吸机故障：立即切换至简易呼吸器，频率12-15次/分，潮气量500-600ml（根据患者体重调整），同时检查故障原因（如电池耗尽更换电池，管路漏气更换管路）。-监护仪黑屏：使用备用监护仪（提前放置于转运箱），或手动测量HR（触诊桡动脉/颈动脉）、BP（手动血压计）、SpO2（指夹式血氧仪）。-注射泵停止：若为血管活性药物（如去甲肾上腺素），立即用20ml注射器手动推注（0.1ml/分钟，相当于原泵速的1/3），同时更换备用注射泵。2.管路脱落：-气管插管脱出：立即用面罩加压给氧（FiO₂=100%），评估是否可重新插管（如患者自主呼吸弱，需30秒内完成插管；若无法插管，紧急行环甲膜穿刺（14G静脉留置针）连接高频喷射呼吸机）。-中心静脉导管脱出：立即按压穿刺点5分钟（避免空气栓塞），若为动脉导管（如IBP），按压时间延长至10分钟，并用无菌敷料覆盖。3.严重心律失常：-室颤/无脉室速：立即除颤（双相波200J），随后进行胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），静脉推注肾上腺素1mg（每3-5分钟重复）。-心跳骤停：启动CPR（胸外按压:人工呼吸=30:2），持续至恢复自主循环（ROSC）或到达目标医院。五、转运后交接：信息与责任的无缝传递到达目标医院后，需在15分钟内完成交接，重点包括以下内容：（一）病情信息交接使用SBAR模式（现状Situation、背景Background、评估Assessment、建议Recommendation）标准化沟通：-S（现状）：“患者男性，50岁，因‘重症肺炎、ARDS’转运，途中生命体征：HR105次/分，MAP78mmHg，SpO295%（FiO₂50%），未发生特殊事件。”-B（背景）：“既往有高血压病史10年，3天前因发热、呼吸困难入院，胸部CT提示双肺弥漫性渗出，氧合指数150，予气管插管、呼吸机辅助通气（PC模式，潮气量400ml，PEEP12cmH₂O），去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持血压。”-A（评估）：“转运前病情稳定，途中无明显波动，目前气道固定