中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-胸痹心痛

中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-胸痹心痛胸痹心痛是中医内科常见心系病证，以胸部闷痛、短气、喘息不得卧为主症，严重者可胸痛彻背、背痛彻心，常伴心悸、气短、自汗等表现。其病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，基本病机为心脉痹阻，属本虚标实之证，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝多见。本病与现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心包炎等疾病相关，是临床需重点关注的急危重症之一。一、病因病机胸痹心痛的发生与外感六淫、内伤七情、饮食失节、劳逸失度及体质因素密切相关，多因虚致实或因实致虚，最终导致心脉痹阻。1.寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，复感寒邪，寒主收引，凝滞心脉，血行不畅，发为胸痹。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”若寒邪久恋，易从阴化，损伤心阳，加重本虚。2.饮食不节过食肥甘厚味、嗜酒无度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内阻，上犯心胸，痹阻心脉；或痰郁化热，痰热互结，壅滞心络，发为闷痛。《景岳全书》指出：“痰涎随气上壅，胸臆痞塞”，即强调痰浊为患。3.情志失调长期抑郁恼怒，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，心脉瘀阻；或忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生，与气滞相搏，痹阻心脉。《杂病源流犀烛》言：“七情之由作心痛”，明确情志因素的致病作用。4.劳倦内伤过度劳累或房劳伤肾，耗伤气血阴阳。劳则气耗，心气不足，运血无力，血滞成瘀；肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，灼津成痰；肾阳不足，不能温煦心阳，心脉失于温通，均可发为胸痹。5.年老体衰年高体弱，肾气渐亏，肾阳虚则不能鼓舞心阳，心阳不振则血行瘀滞；肾阴虚则不能上济心阴，心阴亏虚则虚火内灼，炼液为痰，痰瘀交阻，心脉不通。故《金匮要略》谓“阳微阴弦”为胸痹心痛的典型病机，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛。二、诊断要点（一）临床表现1.主症：以胸部闷痛为核心，可表现为憋闷、刺痛、灼痛、绞痛或隐痛，疼痛部位多位于膻中或左胸膺部，常放射至肩背、左臂内侧、咽喉、胃脘部等。2.次症：常伴心悸、气短、自汗、神疲、乏力，或见形寒肢冷、面色苍白、唇甲青紫、胁胀、善太息、脘痞、纳呆等。3.发作特点：多因劳累、情绪激动、饱食、寒冷诱发或加重，休息或含服芳香温通药物（如速效救心丸）后可缓解，持续时间多为数分钟至十余分钟，一般不超过半小时；若疼痛剧烈、持续不解（超过30分钟），伴汗出、肢冷、面白、脉微欲绝，需警惕真心痛（相当于急性心肌梗死）。（二）辅助检查1.舌脉特征：舌质多紫暗、淡暗或有瘀斑，舌苔薄白、白腻或黄腻；脉多弦、涩、沉细或结代。2.现代医学检查：-心电图：发作时可见ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置，缓解后恢复；变异性心绞痛可见ST段抬高。-动态心电图（Holter）：可记录24小时内无症状性心肌缺血表现。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）在稳定型心绞痛多正常，若升高需考虑心肌梗死。-影像学检查：超声心动图可评估心功能及室壁运动；冠脉CTA或冠脉造影可明确冠脉狭窄程度（≥50%有诊断意义）。（三）鉴别诊断1.胃脘痛：疼痛多位于剑突下，伴脘腹胀满、嗳气、泛酸，与饮食相关，心电图无异常，胃镜检查可见胃黏膜病变。2.真心痛：疼痛剧烈持久（＞30分钟），伴汗出、肢冷、面色苍白、脉微欲绝，心肌酶及肌钙蛋白显著升高，心电图呈ST段弓背向上抬高或新出现的左束支传导阻滞。3.胁痛：疼痛位于胁肋部，与情志、转侧体位相关，伴口苦、脘胀，无胸闷、心悸，心电图正常。三、辨证论治胸痹心痛辨证首分虚实，虚者辨气、血、阴、阳之不足，实者辨痰、瘀、寒、气之偏盛，治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，标实当通，本虚宜补，常通补兼施。（一）心血瘀阻证证候：心胸刺痛，固定不移，入夜尤甚，或伴心悸不宁，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩或结代。病机：瘀血内阻，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤（《医林改错》）。方解：桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；当归、生地养血活血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；桔梗、牛膝一升一降，调畅气机；甘草调和诸药。全方气血并调，祛瘀通脉。加减：胸痛甚者，加乳香、没药、延胡索增强止痛；气滞明显者，加檀香、降香理气散瘀；兼寒象者，加桂枝、细辛温通心脉；血瘀日久、耗伤气血者，加黄芪、党参益气行血。（二）气滞心胸证证候：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂诱发或加重，伴脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉痹阻。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合丹参饮（《时方歌括》）。方解：柴胡、香附、枳壳疏肝理气；川芎、赤芍活血止痛；陈皮、甘草和中；丹参活血养血，檀香、砂仁理气和胃。两方合用，疏肝与活血并举，使气行血畅。加减：气郁化火者，加丹皮、栀子清热除烦；兼血瘀者，加郁金、延胡索活血止痛；脘痞纳呆者，加茯苓、白术健脾和胃。（三）痰浊闭阻证证候：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天加重，伴倦怠乏力、纳呆便溏，舌苔白腻或白滑，脉滑。病机：痰浊壅塞，心阳不展。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合涤痰汤（《济生方》）加减。方解：瓜蒌化痰宽胸；薤白通阳散结；半夏、胆南星燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；陈皮、枳实理气化痰；竹茹清化痰热；石菖蒲豁痰开窍。全方化痰与通阳并用，痰去则胸阳自展。加减：痰热明显（苔黄腻、脉滑数）者，去半夏，加黄连、竹茹清热化痰；兼血瘀者，加丹参、郁金活血通络；脾虚明显者，加党参、白术健脾益气。（四）寒凝心脉证证候：卒然心痛如绞，形寒肢冷，得温痛减，遇寒加重，伴心悸气短、冷汗自出，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。病机：寒邪内侵，心脉挛急。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）合当归四逆汤（《伤寒论》）加减。方解：枳实、厚朴下气除满；薤白、桂枝通阳散寒；瓜蒌化痰通痹；当归、白芍养血和营；细辛、通草温经散寒；甘草调和诸药。两方合用，温阳与散寒并重，使寒去阳复，脉通痛止。加减：寒重痛剧者，加附子、干姜温阳散寒；伴心悸者，加炙甘草、五味子益气敛心；兼气滞者，加檀香、香附理气止痛。（五）气阴两虚证证候：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力、声低懒言、口干少津，舌质淡红或嫩红，苔薄白，脉细弱或结代。病机：心气不足，心阴亏耗，心脉失养。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散（《医学启源》）合人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方解：人参（或党参）、黄芪益气；麦冬、五味子养阴敛气；当归、熟地养血；白术、茯苓健脾；远志、酸枣仁安神；肉桂温通心阳。全方气阴双补，使气旺血行，阴足脉通。加减：胸痛明显者，加丹参、赤芍活血止痛；兼血瘀者，加川芎、红花祛瘀通脉；失眠多梦者，加夜交藤、合欢皮养心安神。（六）心肾阴虚证证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机：心肾阴虚，虚火内扰，心脉失养。治法：滋阴益肾，养心安神。代表方：左归饮（《景岳全书》）合天王补心丹（《校注妇人良方》）加减。方解：熟地、山茱萸、枸杞滋肾养阴；山药、茯苓健脾补肾；麦冬、生地、玄参养心阴、清虚热；丹参、当归活血通脉；酸枣仁、柏子仁养心安神；五味子敛阴止汗。两方合用，滋肾与养心并举，阴充则虚火自降，脉通则心痛自止。加减：虚火甚者，加知母、黄柏清热降火；便秘者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；头晕目眩者，加钩藤、石决明平肝潜阳。（七）心肾阳虚证证候：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗肢冷，神倦乏力，面色㿠白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖，苔白，脉沉细迟或结代。病机：心肾阳虚，温煦失职，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤（《正体类要》）合右归饮（《景岳全书》）加减。方解：人参大补元气；附子温壮心肾之阳；肉桂、鹿角胶温补肾阳；熟地、山茱萸、枸杞滋阴以助阳；山药、杜仲健脾补肾；甘草调和诸药。全方益气与温阳同施，使阳气充盛，心脉温通。加减：水肿者，加茯苓、泽泻利水消肿；喘促者，加蛤蚧、沉香纳气平喘；血瘀明显者，加丹参、红花活血通脉。四、预防调护胸痹心痛的预防需贯穿疾病全程，强调“未病先防、既病防变、瘥后防复”，重点从生活方式、情志管理、用药监测等方面入手。1.生活调摄-饮食：宜清淡、低脂、低盐，忌肥甘厚味、辛辣炙煿及过咸之品。可常食山楂、丹参、黑木耳等活血之品，或茯苓、薏米、山药等健脾化痰之品；寒凝心脉者可食生姜、葱白等温阳食物；阴虚者可食百合、银耳、莲子等滋阴之品。-起居：避免寒冷刺激，冬季注意保暖，夏季避免空调直吹；规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜及过度劳累。-运动：根据体质选择适度运动，如八段锦、太极拳、散步等，以运动后不感疲劳、心率不超过（170-年龄）次/分为宜，避免剧烈运动。2.情志调畅保持心态平和，避免暴怒、抑郁、焦虑等不良情绪，可通过听音乐、阅读、冥想等方式缓解压力，必要时配合心理疏导。3.用药指导-中药汤剂宜温服，活血化瘀类药饭后服用，避免刺激胃肠；寒证用汤剂宜热服，热证用汤剂宜温服。-随身携带速效救心丸、麝香保心丸等急救药物，发作时立即舌下含服（一般5-10粒），若5分钟不缓解可重复1次，仍不缓解需及时就医。-长期服用阿司匹林、他汀类药物者，需监测血常规、肝肾功能，注意有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。4.康复管理-定期复查心电图、动态心电