中医内科痛风中医诊疗规范诊疗指南2025版

中医内科痛风中医诊疗规范诊疗指南2025版痛风是因体内尿酸代谢紊乱，尿酸盐沉积于关节、软组织及肾脏等部位，以发作性关节红肿热痛、痛风石形成、尿酸盐肾病等为主要表现的代谢性疾病。本病属中医“痹证”“历节风”“痛风”（古籍病名）等范畴，其核心病机为脾肾亏虚、湿浊内蕴，复因饮食不节、外感六淫、劳逸失度等诱发，导致湿、热、痰、瘀痹阻经络，气血运行不畅。本规范基于中医经典理论，结合现代临床研究及循证医学证据，系统阐述痛风的中医诊疗原则与操作规范，适用于中医内科临床痛风的诊断、治疗及康复指导。一、诊断要点（一）中医诊断依据1.主症：急性发作期以单关节或多关节红肿热痛为主，常见第一跖趾关节、踝关节、膝关节等，疼痛剧烈，昼轻夜重；慢性期可见关节畸形、痛风石形成，或伴腰痛、血尿（尿酸盐肾病）。2.次症：急性期可伴发热、口渴、烦躁、小便黄赤；慢性期可见神疲乏力、肢体困重、纳呆便溏、腰膝酸软等。3.舌脉：急性期多舌红、苔黄腻或白腻，脉滑数或弦滑；慢性期多舌淡暗或有瘀斑，苔白腻或薄白，脉沉细或细涩。（二）西医诊断参考1.高尿酸血症：非同日2次空腹血尿酸男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L（绝经前女性参考值可适当调整）。2.关节液或痛风石检查：偏振光显微镜下可见双折光的尿酸盐结晶。3.影像学检查：急性发作期关节超声可见“双轨征”；慢性期X线或CT显示关节面穿凿样、虫蚀样缺损；肾脏超声可见尿酸盐结石或肾实质回声增强。（三）分期诊断1.无症状高尿酸血症期：仅血尿酸升高，无关节及肾脏损害表现。2.急性发作期：突发关节红肿热痛，持续数天至2周，可自行缓解。3.间歇期：急性发作缓解后至下一次发作前，无明显关节症状，但血尿酸持续升高。4.慢性痛风石性关节炎期：关节反复肿痛，痛风石形成，关节畸形，可伴尿酸盐肾病或尿酸性肾结石。二、辨证论治（一）急性期（湿热蕴结证）主症：关节卒然红肿热痛，痛如刀割，拒按，局部灼热，得冷则舒；常伴发热、口渴、心烦、小便短赤。次症：大便秘结或黏滞不爽，口苦口黏。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热利湿，通络止痛。方药：四妙散合当归拈痛汤加减。组成：苍术12g，黄柏15g，牛膝15g，薏苡仁30g，羌活10g，防风10g，茵陈15g，泽泻15g，当归12g，黄芩10g，葛根15g，甘草6g。加减：关节肿胀明显加土茯苓30g、萆薢20g（增强降尿酸作用）；痛甚者加延胡索15g、制乳香6g（活血止痛）；发热明显加生石膏30g（先煎）、知母12g（清热除烦）；大便秘结加大黄6g（后下）、枳实10g（通腑泄浊）。（二）间歇期（脾虚湿阻证）主症：关节疼痛缓解，无明显红肿，但肢体困重，神疲乏力，脘腹胀满，纳呆便溏。次症：口淡不渴，小便清长或浑浊。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。治法：健脾化湿，泄浊通络。方药：参苓白术散合萆薢分清饮加减。组成：党参15g，白术12g，茯苓20g，山药20g，莲子肉15g，萆薢20g，石菖蒲10g，益智仁10g，乌药10g，生薏苡仁30g，甘草6g。加减：尿酸持续升高加土茯苓30g、威灵仙15g（现代研究证实可促进尿酸排泄）；脘痞腹胀加木香10g、砂仁6g（后下，理气和中）；便溏甚者加炮姜6g、炒白扁豆20g（温脾止泻）。（三）慢性期（痰瘀痹阻证）主症：关节僵硬畸形，刺痛固定，局部可触及痛风石，肌肤甲错；或伴腰痛、血尿（肾结石）。次症：面色晦暗，肢体麻木，屈伸不利。舌脉：舌暗紫或有瘀斑，苔白腻，脉沉涩或弦滑。治法：化痰祛瘀，通络散结。方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。组成：秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，没药6g，当归12g，五灵脂10g（包煎），香附10g，牛膝15g，地龙12g，陈皮10g，法半夏12g，茯苓15g，甘草6g。加减：痛风石质硬难消加浙贝母15g、海藻15g（化痰软坚）；关节冷痛加制川乌6g（先煎）、桂枝10g（温经散寒）；腰痛血尿加三七粉3g（冲服）、小蓟15g（化瘀止血）；肾功能异常加黄芪30g、芡实15g（益气固肾）。（四）缓解期（脾肾两虚证）主症：关节隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿频多。次症：纳少便溏，面色晄白，下肢浮肿。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细弱。治法：健脾补肾，温阳化浊。方药：金匮肾气丸合附子理中汤加减。组成：熟地黄15g，山药20g，山茱萸12g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮10g，附子6g（先煎），肉桂3g（后下），党参15g，白术12g，干姜6g，甘草6g。加减：尿酸排泄减少加桑寄生15g、续断15g（补肾强腰，促进尿酸代谢）；下肢浮肿加车前子15g（包煎）、大腹皮12g（利水消肿）；夜尿频多加益智仁15g、桑螵蛸12g（温肾缩尿）。三、特色疗法（一）外治疗法1.中药外敷：急性期选黄柏、大黄、侧柏叶、青黛各等份，研末，加蜂蜜或醋调敷患处，每日1次，每次2～4小时（避免皮肤过敏）；慢性期选制川乌、制草乌、乳香、没药、威灵仙各等份，黄酒调敷，每日1次，每次4～6小时（温经通络）。2.中药熏洗：急性期用忍冬藤30g、络石藤30g、海桐皮20g、透骨草20g，煎水4000ml，待温后熏洗关节（水温38～42℃），每次15～20分钟；慢性期用艾叶30g、花椒15g、红花15g、鸡血藤30g，煎水熏洗，每次20～30分钟（促进血液循环）。3.针灸疗法：急性期取阿是穴、太冲、阴陵泉、曲池（泻法，强刺激）；间歇期取脾俞、肾俞、足三里、三阴交（平补平泻）；慢性期取膈俞、血海、丰隆（泻法），配合局部围刺（直刺痛风石周边，浅刺0.5～1寸）。4.放血疗法：适用于急性剧烈疼痛，取耳尖、阿是穴（皮肤常规消毒后，三棱针点刺放血3～5滴），可快速缓解疼痛。（二）中医功法缓解期推荐八段锦、五禽戏等温和运动，每日1～2次，每次20～30分钟。重点练习“调理脾胃须单举”（健运脾胃）、“两手攀足固肾腰”（补肾强腰），以增强体质，调节代谢。（三）药膳调理1.湿热证：赤小豆薏米粥（赤小豆30g、薏米50g、粳米50g，煮粥），清热利湿；2.脾虚证：山药茯苓粥（山药50g、茯苓30g、粳米50g，煮粥），健脾化湿；3.肾虚证：黑豆核桃粥（黑豆30g、核桃仁20g、粳米50g，煮粥），补肾填精；4.痰瘀证：山楂陈皮茶（山楂10g、陈皮6g，沸水冲泡），化痰祛瘀。四、调护要点（一）饮食管理1.低嘌呤饮食：避免动物内脏（肝、肾）、浓肉汤、海鲜（沙丁鱼、贝类）等高嘌呤食物；限制红肉（牛、羊、猪肉）、酒精（尤其是啤酒、黄酒）摄入；鼓励食用新鲜蔬菜（除香菇、菠菜外）、低脂乳制品、鸡蛋。2.个体化调整：湿热证忌辛辣、烧烤、油炸食品；脾肾两虚证忌生冷、寒凉瓜果（如西瓜、梨），宜食山药、莲子、羊肉等温补之品；肥胖者控制总热量，体重指数（BMI）建议维持在18.5～23.9kg/m²。3.饮水指导：每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者），以白开水、淡茶水为主，避免含糖饮料（如果汁、碳酸饮料）。（二）起居调摄1.急性发作期需卧床休息，抬高患肢（高于心脏水平），减少关节负重；缓解期避免久站、久行，注意关节保暖（尤其足部、膝部），避免受寒、受潮。2.规律作息，保证每日7～8小时睡眠，避免熬夜（熬夜可抑制尿酸排泄）。（三）运动与监测1.选择低强度有氧运动（如散步、游泳、太极拳），每周3～5次，每次30～45分钟，避免剧烈运动（易诱发急性发作）。2.定期监测血尿酸（急性期每2周1次，稳定期每月1次）、肾功能（血肌酐、尿素氮）及尿常规（观察尿pH值，建议维持在6.2～6.9，可服用碳酸氢钠调节）。（四）心理调护痛风反复发作易导致焦虑、抑郁情绪，需通过认知行为疗法（CBT）帮助患者了解疾病本质，树立长期管理信心；鼓励患者加入病友互助小组，分享治疗经验，缓解心理压力。五、预防与康复1.一级预防：针对无症状高尿酸血症人群，重点通过饮食控制、运动干预降低血尿酸，目标值＜420μmol/L（合并心血管疾病或糖尿病者＜360μmol/L）。2.二级预防：急性发作期尽早（24小时内）给予中医治疗（中药内服+外治），联合西医抗炎止痛（如非甾体抗炎药、秋水仙碱），缩短发作时间；避免自行停用降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他），需在医生指导下调整。3.三级预防：慢性期以控制血尿酸达标（＜300μmol/L）、溶解痛风