循环系统疾病解析：瓣膜病手术护理课件

202X演讲人2025-12-16循环系统疾病解析：瓣膜病手术护理课件目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01PARTONE前言前言作为心脏外科监护室的一名护理组长，我在临床工作的第十个年头里，愈发深刻地体会到：心脏瓣膜病手术的成功，不仅依赖外科医生的“精准一刀”，更离不开围手术期护理团队的“全程护航”。记得刚入职时，带教老师曾说：“心脏瓣膜就像家里的门——门坏了，修修补补能凑合，但修不好就得换；可换门之后，怎么让这扇‘新门’和整栋房子‘和谐共处’，护理的学问比手术本身更细。”这些年，随着经导管瓣膜置换术（TAVI/TMVR）等微创技术的普及，以及传统开胸瓣膜置换/成形术的精细化发展，瓣膜病患者的手术指征逐渐放宽，高龄、合并多器官功能不全的病例越来越多。而护理工作的重心，也从单纯的“术后观察”延伸到“术前风险预判-术中配合-术后康复全程管理”。今天，我想以一例典型的二尖瓣置换+三尖瓣成形术患者的护理过程为线索，和大家分享瓣膜病手术护理的核心要点。02PARTONE病例介绍病例介绍去年深秋，我们科收治了58岁的李女士。她是位小学教师，平时性格开朗，但近半年来总觉得“爬两层楼梯就喘得说不出话”，夜间睡觉需要垫高三个枕头才能平躺。家属说她“嘴唇总泛着青紫色，手指尖像小鼓槌”（杵状指）。外院心脏超声提示“二尖瓣重度狭窄（瓣口面积0.8cm²）合并中度关闭不全，三尖瓣中度反流，左房增大（55mm），射血分数（LVEF）52%”，心电图显示“持续性房颤，心室率110次/分”。入院时，李女士的NYHA心功能分级已达Ⅲ级，血NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）高达8900pg/ml（正常＜125pg/ml），肝酶轻度升高（ALT58U/L），提示长期肺淤血已累及右心，出现肝淤血。病例介绍经心脏外科团队评估，李女士有明确手术指征：二尖瓣置换（机械瓣）+三尖瓣成形术。术前我们为她调整了华法林抗凝（因房颤需长期抗凝）、β受体阻滞剂控制心室率（目标静息心率70-80次/分）、呋塞米+螺内酯利尿减轻容量负荷（每日监测体重，3天内体重下降2kg）。10月25日，手术顺利完成——体外循环时间125分钟，主动脉阻断时间80分钟，术中输注红细胞2U、血浆400ml。返回监护室时，患者带气管插管，桡动脉血压110/65mmHg，中心静脉压（CVP）12mmHg，体温35.8℃，乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L），心包纵隔引流管引流量30ml/h（前2小时）。03PARTONE护理评估护理评估护理评估是制定个性化方案的“基石”。针对瓣膜病手术患者，我们需从“术前-术中-术后”全时段、“生理-心理-社会”多维度展开。术前评估李女士入院后，我们首先完成了“三维评估”：生理状态：除心功能Ⅲ级外，她有长期房颤史（5年），存在左房血栓风险（术前经食道超声未探及血栓）；肝酶升高提示右心衰竭导致的肝淤血；双下肢轻度水肿（胫前指压凹陷2秒恢复），尿量1000ml/日（正常1500-2000ml）；营养状况：体重指数（BMI）21.5kg/m²，属正常，但因长期纳差（食欲减退），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良。心理状态：李女士反复询问“换瓣后能活多久？”“吃抗凝药是不是不能碰伤？”，夜间入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，＞7分提示睡眠障碍），存在明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分18分，属中度焦虑）。社会支持：丈夫退休，全程陪同；女儿在外地工作，每日视频关心；经济状况良好（有职工医保），但对术后长期用药费用有担忧。术后评估术后24小时内是护理评估的“关键窗口”，需重点关注：循环功能：每15分钟记录血压、心率、CVP、尿量（目标＞0.5ml/kg/h）；李女士术后6小时血压波动在95-110/55-65mmHg，CVP10-12mmHg，尿量30-40ml/h（体重60kg，目标30ml/h），乳酸2小时后降至1.2mmol/L，提示组织灌注良好。呼吸功能：机械通气时监测气道压（峰压22cmH₂O，正常＜30）、氧合指数（PaO₂/FiO₂350，正常＞300）；拔管后评估咳嗽力度（能有效咳出白色泡沫痰）、氧饱和度（鼻导管2L/min下98%）。出血与引流：心包纵隔引流管每小时引流量从术后2小时的30ml/h逐渐降至10ml/h，24小时总引流量280ml（＜500ml为正常），无凝血块，提示无活动性出血。术后评估神经功能：术后4小时清醒，定向力正常（能准确回答“今天几号？”“我在哪？”），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。04PARTONE护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们为李女士制定了以下护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与体外循环后肺毛细血管通透性增加、长期肺淤血导致的间质性水肿有关（依据：机械通气时气道压偏高、拔管后双肺底少量湿啰音）。05潜在并发症：低心排综合征、心律失常、瓣周漏、抗凝相关出血/血栓：与手术创伤、体外循环引起的炎症反应、机械瓣异物刺激有关。心输出量减少：与术后低心排、瓣膜置换后血流动力学重建不全有关（依据：术后早期血压偏低、CVP偏高、尿量达标但偏下限）。焦虑：与担心手术效果、长期抗凝风险及疾病对生活的影响有关（依据：HAMA评分18分、睡眠障碍）。营养失调（低于机体需要量）：与长期食欲减退、右心衰竭导致的消化吸收功能下降有关（依据：前白蛋白降低、体重指数正常但存在负氮平衡风险）。0605PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“具体、可操作”。我们为李女士制定了分阶段目标（术后0-24小时、24-72小时、72小时-出院），并落实到每个班次。（一）心输出量减少：目标24小时内维持血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHg监测与记录：每15分钟记录有创动脉压（ABP）、CVP、心率（HR）、尿量（每小时计量）；观察末梢循环（甲床转红时间＜2秒）、皮肤温度（温暖干燥）。用药护理：遵医嘱使用多巴胺（2μg/kg/min）维持血压，观察药物起效时间（5分钟内血压上升）及副作用（心率增快＞100次/分则调整剂量）；静脉补钾（血钾维持4.0-5.0mmol/L，避免低血钾诱发心律失常）。护理目标与措施容量管理：根据CVP、尿量、血压调整补液速度（术后前6小时晶体液输注速度80ml/h，避免快速扩容加重心脏负担）；术后8小时拔除导尿管后，鼓励自主排尿（每2小时协助如厕，避免膀胱过度充盈增加腹压）。（二）气体交换受损：目标拔管后氧饱和度≥95%（鼻导管2L/min），72小时内双肺啰音消失机械通气期：保持头高位30（减少腹腔压力对膈肌的压迫），每2小时翻身拍背（避开胸骨切口），按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，吸痰时间＜15秒，避免低氧）；监测气道峰压（＞25cmH₂O时警惕肺不张，予膨肺操作）。拔管后：指导腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10次/组，3组/日）；雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，减轻气道炎症）；鼓励早期活动（术后24小时坐起，48小时床边站立，72小时室内行走50米），促进肺复张。护理目标与措施（三）焦虑：目标3日内HAMA评分降至10分以下，睡眠质量改善（PSQI＜7分）认知干预：用“瓣膜模型”向李女士解释机械瓣的工作原理（“就像给心脏装了个更耐用的‘金属门’，只要按时吃药，能陪伴您几十年”）；展示同类患者术后3个月恢复工作的案例（照片+视频）。情绪支持：每日固定时间（16:00-16:30）与李女士聊天，倾听她对女儿的思念（女儿因工作3天后才能到院），协助视频通话；夜间病房调暗灯光，播放轻音乐（她偏好古筝曲《渔舟唱晚》），必要时遵医嘱予唑吡坦5mg助眠（仅用1次）。护理目标与措施（四）潜在并发症预防：目标住院期间无低心排、严重心律失常、瓣周漏及抗凝相关事件低心排综合征：重点观察心率＞120次/分或＜50次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L、四肢湿冷等表现；一旦发生，立即通知医生，配合使用正性肌力药物（如米力农）、调整前/后负荷（硝酸甘油扩血管）。心律失常：持续心电监护，重点关注房颤（李女士术前已房颤，术后需控制心室率＜100次/分）、室性早搏（＞5次/分需警惕）；术后常规补镁（门冬氨酸钾镁20ml静滴），维持血钾4.5mmol/L左右（镁离子稳定心肌细胞膜）。瓣周漏：听诊心脏杂音（机械瓣正常为清脆的“咔嗒”音，若出现粗糙收缩期杂音需警惕）；术后72小时复查心脏超声（提示二尖瓣位机械瓣启闭良好，无瓣周漏，三尖瓣反流轻度）。护理目标与措施抗凝管理：术后24小时引流量＜50ml/2h时启动华法林（2.5mg/日），监测国际标准化比值（INR），目标2.0-3.0（机械瓣二尖瓣置换）；指导李女士避免同时服用维生素K丰富的食物（如菠菜、西兰花），若因腹泻漏服1次，无需补服（下次按原剂量服用）。（五）营养支持：目标住院期间前白蛋白升至250mg/L以上，体重稳定饮食过渡：术后6小时胃肠功能恢复（肠鸣音＞3次/分）后，予少量温水（50ml/次，间隔2小时）；术后12小时进流质（米汤、藕粉），24小时半流质（粥、软面条），48小时普食（低盐＜3g/日、低胆固醇、高蛋白：鱼、蛋、乳清蛋白粉）。营养补充：口服营养不足时（术后前3天进食量＜50%目标），予肠内营养剂（瑞代，500ml/日，分2次口服）；监测血清前白蛋白（术后第3天升至220mg/L，第7天260mg/L）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理瓣膜病手术并发症的“早发现、早处理”直接影响预后。结合李女士的情况，我们重点关注以下4类并发症：低心排综合征（LCOS）这是术后最凶险的并发症，发生率约5%-10%。李女士术后6小时曾出现心率115次/分、血压92/58mmHg、尿量25ml/h（60kg，目标30ml/h）、乳酸1.8mmol/L（接近临界值）。我们立即加快多巴胺输注速度至3μg/kg/min，同时检查是否存在容量不足（CVP10mmHg，属正常范围），并触诊四肢（温暖，无湿冷）。1小时后，血压升至105/65mmHg，尿量35ml/h，乳酸1.2mmol/L，提示好转。护理要点：持续监测血流动力学指标（ABP、CVP、LVEF）、乳酸及混合静脉血氧饱和度（SvO₂，目标＞65%）；避免诱发因素（疼痛、低体温、缺氧），维持体温36.5-37.5℃（复温时避免过快，每小时升温＜1℃）。心律失常李女士术前已存在房颤，术后早期因手术创伤、电解质紊乱（低钾）易发生室上速、室早。术后第2天，她的心电图出现偶发室性早搏（2-3次/分），急查血钾4.2mmol/L（正常），血镁0.8mmol/L（正常0.7-1.1），考虑与交感神经兴奋有关。我们指导她做深呼吸放松（用“4-7-8呼吸法”：吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），并减少探视（避免情绪波动），30分钟后早搏消失。护理要点：熟悉常见心律失常的心电图特征（如房颤的“f波”、室早的“宽大畸形QRS波”）；备好急救药物（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪；纠正诱因（低钾、低镁、缺氧）。瓣周漏多发生于术后早期（72小时内），与缝合技术、感染等有关。李女士术后第3天听诊发现心尖部收缩期2/6级柔和杂音，立即联系超声科床旁检查，提示“三尖瓣成形术后轻度反流，二尖瓣位机械瓣无异常”，考虑为功能性杂音（因心功能改善、血流速度增快导致），无需特殊处理。护理要点：每日听诊心脏杂音变化（机械瓣音突然减弱或出现新杂音需警惕）；术后常规复查超声（术后24小时、72小时、出院前）。抗凝相关并发症机械瓣置换患者需终身抗凝，出血和血栓是“双刃剑”。李女士术后第5天开始服用华法林（2.5mg/日），第7天INR1.8（未达标），第9天加至3.0mg/日，INR2.3（达标）。住院期间未出现牙龈出血、皮下瘀斑（观察口腔黏膜、注射部位），大便潜血阴性（排除消化道出血）。护理要点：指导患者及家属观察出血迹象（黑便、血尿、鼻出血、月经量过多）；避免剧烈运动（如碰撞、提重物）；定期复查INR（出院后第1周2次，稳定后1次/月）。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是“延续护理”的关键，需“因人而异、循序渐进”。针对李女士（教师，文化程度较高），我们制定了“三阶段教育计划”：术前教育（住院第1-3天）疾病知识：用“心脏解剖图”讲解二尖瓣、三尖瓣的功能，解释“狭窄”和“关闭不全”如何导致“血流受阻”和“血液反流”。手术配合：示范咳嗽排痰（双手按压切口，深吸气后用力咳嗽）、床上排便（术后前2天需卧床）、呼吸训练（使用呼吸训练器，每日3次，每次10-15分钟）。心理准备：告知术后可能的不适（切口疼痛、气管插管不适），但“这些都是暂时的，我们会用药物帮您缓解”。术后教育（住院第4-10天）1用药指导：发放“抗凝药物手册”（含华法林剂量调整表、食物/药物相互作用清单），重点强调“漏服处理”（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）、“INR异常应对”（INR＜1.5联系医生加量，＞3.5暂停并就医）。2活动计划：制定“阶梯式活动表”（术后第3天：室内慢走100米/次，2次/日；术后第7天：小区散步15分钟/次，2次/日；术后1个月