医疗机构医保费用审核管理办法

医疗机构医保费用审核管理办法医保基金作为群众“看病钱”“救命钱”，其规范使用与安全监管关乎民生福祉与医疗行业健康发展。医疗机构作为医保费用的直接使用主体，建立科学严谨的医保费用审核管理办法，既是落实医保基金监管要求、防范欺诈骗保风险的核心举措，也是优化医疗服务行为、提升医保基金使用效率的关键路径。本文结合医保政策导向与医疗机构管理实践，从审核原则、流程管控、风险治理、技术赋能等维度，系统阐述医保费用审核管理的实施路径，为医疗机构构建规范化、精细化的医保费用管理体系提供实践参考。一、医保费用审核管理的基本原则医保费用审核需以“合规性、精准性、协同性”为核心导向，贯穿审核全流程：（一）合法合规原则审核工作严格依据国家医保政策、《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保经办规则开展，确保诊疗行为、收费项目、医保支付范围与政策要求高度契合。例如，对医保目录外药品、超适应症诊疗项目的使用，需严格履行“告知、备案、自费”的合规流程，杜绝违规纳入医保支付。（二）客观公正原则审核以患者病历、医嘱记录、检验检查报告等客观医疗文书为依据，结合临床诊疗规范（如临床路径、指南共识）评估费用合理性，避免主观臆断或“一刀切”式审核。针对复杂病例（如多并发症合并治疗），需联合临床专家开展合理性论证，确保审核结论兼具政策合规性与临床适用性。（三）精准高效原则依托信息化工具（如智能审核系统、临床决策支持系统）实现“规则嵌入、实时预警、批量筛查”，提升审核效率；同时对高风险项目（如高值耗材、超常规住院天数）开展重点人工复核，平衡审核精度与效率，减少“漏审、误审”风险。（四）权责统一原则明确医保管理部门、临床科室、医务人员的审核权责：医保部门统筹政策解读、规则制定与争议协调；临床科室负责诊疗行为的合规性自查；医务人员对医嘱、收费的真实性、合理性直接负责。建立“谁经手、谁负责”的追溯机制，将审核结果与科室绩效、个人考核挂钩。二、医保费用审核的全流程管控医保费用审核需覆盖“事前预防、事中监控、事后核查”全周期，形成闭环管理：（一）事前审核：源头把控合规性1.参保身份核验：通过医保电子凭证、人脸识别等技术，在患者入院、就诊时核验身份，防范“冒名就医”“挂床住院”等欺诈行为。2.诊疗项目预审核：接诊医师开具医嘱前，系统自动校验诊疗项目的医保支付属性（如是否为医保甲类、乙类、自费项目），对超医保范围或需特殊备案的项目（如靶向药、特需服务），弹出提示框要求医师确认并履行告知义务。3.住院指征评估：对拟入院患者，由医保专员联合临床医师依据《住院病历首页》核心指标（如主要诊断、并发症、住院天数参考值）评估住院必要性，避免“小病大治”“分解住院”。（二）事中审核：过程监控降风险1.费用动态预警：依托医院信息系统（HIS）与医保结算系统的实时对接，对住院患者的费用结构（如药品占比、耗材占比、检查检验占比）、费用增长速率进行监控。当费用超出同病种历史均值或临床路径标准时，系统自动向主管医师、医保专员发送预警，提示核查诊疗行为。2.临床协同干预：临床药师定期抽查在院患者用药医嘱，重点审核“超说明书用药”“重复用药”“抗生素滥用”等问题；医保专员深入临床科室，结合患者病情与费用明细，现场指导医师优化诊疗方案，确保“合理诊疗、合理收费”。（三）事后审核：结算前全面校验1.智能系统初筛：结算前，医保智能审核系统依据预设规则（如药品适应症匹配、诊疗项目与诊断相关性、耗材收费与使用量一致性等）对费用明细进行全量筛查，标记疑似违规项目（如“诊断与检查不相关”“耗材收费无使用记录”）。2.人工复核确认：医保审核人员对智能系统标记的问题项目，结合病历、检验报告、耗材使用单等资料开展人工复核。对存疑项目，约谈主管医师或要求补充说明，必要时组织多学科专家论证，最终判定是否纳入医保支付。3.问题反馈整改：对审核发现的违规费用（如超标准收费、虚假诊疗），扣除相应医保支付额度并反馈至临床科室，要求限期整改；对共性问题（如政策理解偏差导致的违规），组织全院培训，优化诊疗与收费流程。三、重点审核项目与风险点管控针对医保费用高风险领域，需聚焦关键项目实施精准管控：（一）诊疗项目合理性审核重点核查“过度检查、过度治疗”：检查检验项目：通过“同病种检查检验项目频次/费用对比”“检查结果互认”等机制，评估检查的必要性。例如，对“同一部位短时间内重复CT检查”“无指征的基因检测”等行为，要求医师提供临床价值说明。治疗项目：结合临床路径与患者病情，审核治疗方案的匹配性。如术后患者无感染指征却长期使用抗生素，或康复治疗超出医保支付周期，需判定为违规治疗。（二）药品使用合规性审核围绕“超适应症、超剂量、重复用药”展开：适应症审核：通过智能系统关联药品说明书与患者诊断，自动筛查“诊断与用药不匹配”项目（如糖尿病患者使用抗肿瘤药物）。剂量与疗程审核：依据《国家处方集》《临床用药须知》，审核药品剂量（如抗生素超说明书剂量使用）、疗程（如慢性病药物超医保限定疗程开药）的合规性。重复用药审核：对同一药理作用的药品（如两种同类降压药联用），要求医师说明联合用药的临床必要性，避免“重复开药、套取基金”。（三）耗材管理与收费审核聚焦“高值耗材、收费与使用一致性”：高值耗材使用：通过“耗材追溯系统”核查高值耗材的“申购-使用-收费”全流程，确保“使用记录、收费明细、患者病历”三者一致。例如，骨科手术中植入的人工关节，需提供厂家溯源码、术中使用记录、收费清单的对应关系。耗材收费规范：审核“打包收费”“分解收费”行为，如将手术中必需的耗材（如手术刀、缝合线）单独收费，或把可单独收费的耗材纳入“手术费”打包收取，均需判定为违规。（四）住院管理合规性审核防范“挂床住院、分解住院、冒名就医”：挂床住院：通过“在院患者定时打卡（或人脸识别）”“病房巡查”“费用波动分析”（如住院期间无检查检验、无药品费用）等方式，识别“住院期间长期离院”行为。分解住院：对短期内（如15天内）同一患者因同一疾病多次入院的情况，核查是否存在“人为拆分住院次数以规避医保总额控制”的行为，必要时要求合并结算。冒名就医：结合入院身份核验、住院期间人脸比对、家属探访记录等，防范“他人冒用医保卡就医”的欺诈行为。四、信息化建设与技术赋能医保费用审核的高效开展，需依托数字化工具实现“规则固化、数据互通、智能预警”：（一）智能审核系统建设构建覆盖“诊疗-收费-结算”全流程的智能审核规则库，将医保政策（如支付范围、限定支付条件）、临床规范（如临床路径、用药指南）转化为系统可识别的审核规则。例如，系统自动拦截“诊断为高血压却使用化疗药物”“三级医院开展一级医院可胜任的诊疗项目”等违规行为。（二）实时监控平台搭建打通HIS、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）与医保结算系统的数据接口，实时抓取患者诊疗数据、费用数据，通过“数据看板”直观呈现费用结构、违规预警、同病种对比等信息，辅助医保管理人员与临床医师及时干预。（三）区块链技术应用探索将高值耗材溯源、医保费用明细、病历文书等数据上链存证，利用区块链“不可篡改、可追溯”的特性，防范“耗材替换、病历造假、费用篡改”等风险。例如，高值耗材使用后，厂家、医院、医保经办机构可通过区块链节点共享使用信息，确保收费与实际使用一致。（四）大数据分析与应用定期对医保费用数据进行多维度分析（如科室/医师费用对比、病种费用趋势、违规类型分布），识别“高风险科室”“高频违规项目”“异常费用增长时段”，为管理决策提供依据。例如，通过分析发现某科室“耗材占比连续3个月超全院均值20%”，可针对性开展专项检查。五、监督与考核机制构建“内部自查+外部稽查+考核激励”的立体化监督体系：（一）内部监督机制1.医保管理部门巡查：每月抽查各科室医保病历、费用清单，重点核查高风险项目；每季度开展“医保合规专项检查”，通报违规案例并督促整改。2.临床科室自查：各临床科室设立“医保联络员”，每周自查本科室医嘱、收费的合规性，对发现的问题及时整改并上报医保管理部门。3.奖惩制度落实：将医保审核结果与科室绩效、医师职称评定、医保额度分配挂钩。对“审核通过率高、违规费用占比低”的科室/个人予以奖励；对违规情节严重的，扣减绩效、暂停医保处方权，直至追究法律责任。（二）外部监督机制1.医保经办机构稽查：配合医保经办机构的日常稽查、飞行检查，如实提供病历、费用明细、耗材使用记录等资料，对稽查发现的问题及时整改并反馈。2.审计部门审计：接受审计部门对医保基金使用的专项审计，针对审计建议优化管理流程，堵塞基金使用漏洞。3.社会监督渠道：公开医保违规举报电话、邮箱，鼓励患者、家属、医务人员对“欺诈骗保”行为进行举报，对查实的举报给予奖励。（三）考核指标体系建立量化考核指标，如“医保费用审核通过率（≥95%）”“违规费用占比（≤3%）”“整改完成率（100%）”“患者医保投诉率（≤0.5%）”等，每季度对科室、医师进行考核排名，考核结果在院内公示，推动医保管理水平持续提升。六、争议处理与沟通协调医保费用审核过程中，难免因“政策理解偏差”“临床特殊情况”产生争议，需建立规范化的争议处理机制：（一）内部申诉渠道临床科室或医务人员对审核结论存疑时，可在收到通知后3个工作日内，向医保管理部门提交“申诉说明+补充病历资料”，医保管理部门组织专家评审小组（含临床医师、药师、医保政策专家）复核，5个工作日内反馈复核结果。（二）与医保经办机构的沟通机制对医保经办机构拒付、扣减的费用，由医保管理部门牵头，联合临床科室分析拒付原因（如政策理解偏差、系统对接问题、临床资料不全），针对性补充材料或提交申诉，争取合理支付。（三）专家评审与案例研讨定期收集医保审核争议案例，组织院内多学科专家（如心内科、肿瘤科、医保办、法务部）开展研讨，明确“特殊病例的医保支付边界”“临床创新诊疗的合规路径”，形成《医保争议案例指导手册》，为后续审核提供参考。七、持续改进与能力建设医保政策动态更新、医疗技术不断发展，审核管理需建立“持续优化、能力提升”的长效机制：（一）审核规则动态优化医保管理部门每月梳理审核发现的共性问题（如政策调整导致的规则失效、新诊疗技术的医保支付争议），联合临床专家、医保经办机构更新审核规则库，确保规则“贴合临床、符合政策”。（二）全员培训与能力提升政策培训：每季度邀请医保经办机构专家开展“医保新政解读”培训，确保医务人员及时掌握政策变化（如医保目录调整、支付方式改革）。临床知识培训：联合医务部、药学部开展“临床诊疗规范与医保审核”培训，提升医师“合理诊疗、合规收费”的意识与能力。信息化工具培训：针对智能审核系统、大数据平台的操作使用，开展专项培训，确保审核人员、临床医师熟练运用工具提升工作效率。（三）行业交流与经验借鉴加入区域医保管理联盟或学术团体，与同行医疗机构分享审核管理经验，学习“DRG/DIP支付方式下的费用管控”“高值耗材精细