耳鼻喉科学临床实践指南

耳鼻喉科学临床实践指南耳部疾病的临床处理需结合解剖生理特点与病理机制，以精准评估为基础，采取规范化干预措施。分泌性中耳炎多见于儿童及上呼吸道感染后人群，典型表现为耳闷胀感、听力下降，部分患者伴自听增强。查体可见鼓膜内陷、光锥消失，透过鼓膜可观察到液平面或气泡；纯音测听显示传导性聋，声导抗检查呈B型或C型曲线。诊断时需排除鼻咽癌等鼻咽部占位性病变，儿童患者应常规评估腺样体大小。治疗方面，急性期可短期使用鼻用减充血剂（不超过7天）改善咽鼓管功能，合并细菌感染时选择阿莫西林克拉维酸钾等抗生素；积液持续3个月以上或反复发作时，建议鼓膜穿刺抽液或置管术。术后需定期复查鼓膜情况，儿童患者需关注腺样体切除指征，避免因腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口导致复发。突发性耳聋是耳鼻喉科急症，定义为72小时内突然发生的感音神经性听力下降，至少相邻两个频率听阈提高≥30dBHL。患者常以单侧发病为主，可伴耳鸣、眩晕。诊断需完善纯音测听、声导抗、耳声发射及内听道MRI（排除听神经瘤），同时检测血糖、血脂、凝血功能等全身指标。治疗强调早期干预（发病72小时内），首选糖皮质激素（如甲泼尼龙1mg/kg/d口服，或地塞米松10mg鼓室注射），联合改善微循环药物（如银杏叶提取物）及营养神经药物（如甲钴胺）。合并眩晕者可短期使用前庭抑制剂（如地芬尼多），高压氧治疗（发病10天内）可作为辅助手段。治疗后1周、1个月、3个月需复查听力，若听力未恢复需考虑佩戴助听器或人工耳蜗等康复措施。慢性化脓性中耳炎以耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。单纯型表现为黏液性分泌物，鼓膜紧张部中央性穿孔；骨疡型可见肉芽或息肉，分泌物带血；胆脂瘤型多为豆渣样分泌物，有恶臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔。颞骨高分辨率CT可明确病变范围，胆脂瘤型可见骨质破坏。单纯型以局部治疗为主，用3%过氧化氢清洗外耳道后滴用抗生素滴耳液（如氧氟沙星）；骨疡型需清除肉芽并抗炎，若无效则手术；胆脂瘤型应尽早行胆脂瘤切除术+鼓室成形术，术后定期清理术腔，预防胆脂瘤复发。梅尼埃病是特发性膜迷路积水引起的内耳疾病，典型症状为发作性眩晕（持续20分钟至12小时）、波动性听力下降（以低频为主）、耳鸣及耳闷胀感。诊断需满足2次以上眩晕发作，结合纯音测听显示低频感音聋，甘油试验阳性（口服50%甘油后2-3小时听力改善≥15dB）。急性发作期予地西泮控制眩晕，异丙嗪止吐；间歇期采用低盐饮食（每日钠摄入＜2g），口服倍他司汀改善内耳循环，利尿剂（如氢氯噻嗪）减少膜迷路积水。眩晕频繁发作（每月≥2次）且保守治疗无效者，可考虑鼓室注射庆大霉素（化学迷路切除）或内淋巴囊减压术。鼻部疾病的管理需注重鼻腔鼻窦生理功能保护与病理状态的逆转。变应性鼻炎以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒及鼻塞为主要症状，分为间歇性（症状＜4天/周或＜连续4周）和持续性（症状≥4天/周且≥连续4周）。诊断需结合病史、变应原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。治疗遵循阶梯原则：轻度间歇性首选第二代抗组胺药（如氯雷他定）或鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀）；中-重度间歇性或持续性推荐鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松）联合抗组胺药，症状控制后逐步降级。尘螨过敏患者可进行皮下或舌下免疫治疗（疗程3-5年），治疗期间需监测过敏反应。日常需避免接触过敏原（如定期清洁被褥、使用空气净化器），生理盐水鼻腔冲洗可作为辅助手段。慢性鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）的诊断需满足鼻塞、黏脓涕、头面部胀痛或嗅觉减退症状持续≥12周，结合鼻内镜检查（中鼻道/嗅裂脓性分泌物、息肉）及鼻窦CT（窦腔黏膜增厚、积液或息肉影）。治疗以药物为主：抗生素（如克拉霉素250mg/d，疗程12周）控制感染，鼻用糖皮质激素（疗程≥12周）减轻黏膜炎症，生理盐水冲洗促进分泌物排出。伴鼻息肉者需加用口服激素（泼尼松0.5mg/kg/d，疗程5-7天）。药物治疗3个月无效或合并解剖异常（如鼻中隔偏曲）、眶/颅内并发症时，行功能性鼻内镜手术（FESS）开放鼻窦。术后需定期随访（术后1周、1个月、3个月），清理术腔痂皮，持续使用鼻用激素3-6个月，预防复发。鼻出血是耳鼻喉科常见急症，多由鼻腔黏膜干燥、血管破裂引起，高血压、血液系统疾病为常见诱因。处理时首先安慰患者，取坐位或半卧位，用拇指和示指捏紧双侧鼻翼10-15分钟，前额冷敷。若出血不止，需行前鼻镜检查明确出血点：利特尔区出血（儿童及青少年多见）可用硝酸银烧灼或明胶海绵填塞；鼻腔后段出血（中老年人多见）需鼻内镜下寻找出血点，电凝止血或膨胀海绵填塞。对于反复出血或出血量大者，需检测血压、血常规、凝血功能，排除全身性疾病。填塞物一般48-72小时取出，期间需使用抗生素预防感染，高血压患者需控制血压至正常范围。咽喉部疾病的诊疗需关注气道安全与发声功能保护。慢性咽炎以咽部异物感、咽干、咽痒为主要症状，查体可见咽黏膜充血、淋巴滤泡增生。诊断需排除胃食管反流（24小时食管pH监测）、过敏性因素（过敏原检测）及鼻后滴漏（鼻内镜检查）。治疗以去除病因为主：反流性咽炎予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid，疗程8周）；过敏性咽炎加用抗组胺药；鼻后滴漏者治疗鼻窦炎。局部可用复方硼砂溶液含漱，银黄含片缓解症状，避免辛辣刺激饮食及过度用嗓。声带息肉多见于用声过度者，表现为持续性声嘶，喉镜下可见声带边缘半透明、白色或粉红色肿物，带蒂或广基。诊断需与声带小结（对称性结节）、声带白斑（白色斑块，可能癌变）鉴别。治疗首选显微支撑喉镜下息肉切除术，术中需注意保护声带黏膜层，避免损伤声韧带。术后禁声2周，进行嗓音训练（如呼吸控制、发声方法调整），预防复发。对于合并胃食管反流者，需同时抗反流治疗，减少酸性物质对声带的刺激。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）以睡眠中反复上气道塌陷为特征，表现为打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡，严重者伴高血压、冠心病。诊断需结合多导睡眠监测（PSG）：AHI（呼吸暂停低通气指数）≥5次/小时可确诊，其中≥15次/小时为中重度。评估需测量颈围（男性＞40cm、女性＞35cm为高危），检查扁桃体（Ⅲ度肿大增加阻塞风险）、舌体大小及下颌后缩情况。治疗分阶梯：轻度患者（AHI5-15）建议控制体重（减重5%-10%）、侧卧位睡眠；中重度患者（AHI＞15）首选持续气道正压通气（CPAP），压力滴定后需长期使用；存在上气道解剖狭窄（如扁桃体肥大、舌体后坠）者，可行腭咽成形术（UPPP）、颏舌肌前移术等手术，术后需复查PSG评估疗效。头颈区域疾病的管理需兼顾功能保留与肿瘤控制。声带白斑为喉癌前病变，喉镜下表现为声带表面白色斑块，边界清楚，可伴充血或溃疡。确诊需病理活检（排除浸润性癌）。治疗根据异型增生程度：轻度异型增生可定期随访（每3个月喉镜检查），避免吸烟饮酒；中重度异型增生建议显微喉镜下切除，术后每6个月复查，警惕癌变。下咽癌早期症状隐匿（如咽部异物感、吞咽不适），中晚期出现吞咽困难、颈部淋巴结转移。诊断依赖电子喉镜（可见菜花样或溃疡型肿物）及病理活检，增强CT/MRI明确肿瘤侵犯范围。治疗以手术为主（如梨状窝切除术+颈淋巴结清扫），联合术后放疗或同步放化疗，保留喉功能（如部分下咽切除+胃上提重建）。临床实践中需强调多学科协作：耳部眩晕患者需与神经内科（鉴别中枢性眩晕）、心内科（关注心源性头晕）协作；OSAHS患者需联合呼吸科、内分泌科管理合并症；头颈部肿瘤患者需整合放疗科、营养科进行综合治疗。随访是