早发性卵巢功能不全中西医结合诊疗指南

早发性卵巢功能不全中西医结合诊疗指南早发性卵巢功能不全（POI）指女性40岁前出现卵巢功能减退，表现为月经异常（闭经或稀发月经），伴血清卵泡刺激素（FSH）水平升高（两次检测间隔≥4周，FSH＞25U/L）及雌激素水平降低。其发病与遗传、自身免疫、医源性损伤（如放化疗、手术）、环境及特发性因素相关，临床需结合中西医诊断方法综合评估，制定个体化治疗方案。一、临床表现与诊断要点（一）西医表现与检查1.症状：月经改变（周期延长＞7天/周期，逐渐进展为闭经；或月经频发、不规则出血）；低雌激素症状（潮热盗汗、阴道干涩、性交痛、尿频尿急）；生育力下降或不孕；伴随症状（失眠、情绪波动、记忆力减退、骨痛）。2.辅助检查：性激素检测：基础状态（月经第24天或闭经时随机）FSH＞25U/L（需两次检测确认），雌二醇（E2）＜73.2pmol/L（部分早期患者E2可正常）；抗苗勒管激素（AMH）＜1.1ng/mL（提示卵巢储备下降）；抑制素B（INHB）＜45pg/mL（反映窦前卵泡功能）。影像学：经阴道超声示单侧卵巢体积＜3mL，窦卵泡数（AFC）＜5个。病因筛查：染色体核型分析（如45,XO等Turner综合征相关异常）；自身抗体检测（抗卵巢抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体等）；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；盆腔MRI（排除垂体瘤等占位）。（二）中医辨证POI属“闭经”“月经后期”“经断前后诸证”范畴，核心病机为肾天癸冲任胞宫轴失调，常见证型：1.肾阴虚证：月经稀发或闭经，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。2.肾阳虚证：月经停闭，形寒肢冷，神疲乏力，性欲减退，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉细。3.肾阴阳两虚证：月经紊乱或闭经，时冷时热，自汗盗汗，头晕耳鸣，舌淡，苔薄，脉沉细。4.肝郁气滞证：月经后期或闭经，胸胁胀痛，善太息，烦躁易怒，乳房胀痛，舌暗，苔薄白，脉弦。5.气血两虚证：月经渐少或停闭，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，舌淡，苔薄，脉细弱。二、治疗原则与方案（一）西医治疗1.激素替代治疗（HRT）：为核心治疗，目标是缓解低雌激素症状、预防远期并发症（骨质疏松、心血管疾病）。方案选择：无子宫者单用雌激素（如戊酸雌二醇12mg/d或透皮雌二醇50μg/d）；有子宫者采用雌孕激素序贯（雌激素12mg/d×2128天，后1014天加用孕激素如地屈孕酮1020mg/d）或联合（雌激素+低剂量孕激素连续使用）。个体化调整：潮热严重者起始剂量可略高（如戊酸雌二醇2mg/d），症状缓解后降至最低有效剂量；合并高血压、糖尿病者选择经皮雌激素（降低血栓风险）；45岁以上患者需评估乳腺（每年钼靶）及子宫内膜（每612个月超声）。禁忌证：活动性静脉血栓、乳腺癌、严重肝肾功能不全、脑膜瘤。2.非激素治疗：植物类制剂：黑升麻提取物（40mg/d）改善潮热（证据等级B）；抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀1020mg/d）用于情绪障碍；骨骼健康管理：钙剂（10001200mg/d）+维生素D（400800IU/d），骨密度T值＜2.5者加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）。3.生育支持：有生育需求者，首选赠卵体外受精胚胎移植（IVFET）；年轻（＜35岁）、AMH＞0.1ng/mL者可尝试促排卵（来曲唑2.55mg/d×5天，联合尿促性素75150IU/d）；卵巢组织冻存（适用于放化疗前患者）。（二）中医治疗1.辨证论治：肾阴虚证：滋阴补肾，填精益髓。方用左归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝）加减，潮热甚者加地骨皮、知母；失眠加酸枣仁、五味子。肾阳虚证：温肾助阳，调理冲任。方用右归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子）加减，便溏者去当归，加补骨脂、肉豆蔻。肾阴阳两虚证：阴阳双补。方用二仙汤（仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母）加减，汗多者加浮小麦、煅牡蛎。肝郁气滞证：疏肝理气，养血调经。方用逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜）加减，乳房胀痛加香附、王不留行。气血两虚证：益气养血，调补冲任。方用八珍汤（党参、白术、茯苓、甘草、熟地黄、当归、白芍、川芎）加减，心悸加远志、龙眼肉。2.中医外治法：针灸：主穴取关元、三阴交、肾俞、太溪；配穴根据证型加减（肾阴虚加照海，肾阳虚加命门，肝郁加太冲）。每周3次，12次为1疗程。艾灸：选取气海、关元、足三里，用温和灸，每穴1015分钟，隔日1次。中药周期疗法：经后期（月经第510天）滋阴养血（左归丸加减）；排卵期（第1116天）补肾活血（左归丸+丹参、泽兰）；经前期（第1728天）温肾助阳（右归丸加减）；行经期（第14天）活血通经（桃红四物汤）。（三）中西医协同治疗策略1.HRT联合中药：中药可减轻HRT引起的乳房胀痛、腹胀等副作用，同时增强雌激素对骨代谢的保护作用（如右归丸含淫羊藿，其有效成分淫羊藿苷可促进成骨细胞增殖）。2.改善非激素治疗耐药症状：对HRT禁忌或不愿使用者，中药（如二仙汤联合黑升麻）可协同缓解潮热；肝郁型患者加用逍遥散可增强抗抑郁药疗效，减少剂量。3.生育力保存：促排卵周期中联合补肾活血中药（如菟丝子、覆盆子、丹参）可提高卵泡对促性腺激素的敏感性，改善子宫内膜容受性。三、随访与管理1.短期随访（36个月）：监测症状改善（潮热频率、阴道干涩程度）、肝肾功能（ALT、AST）、血脂（LDLC、HDLC）；调整HRT剂量或中药方剂。2.长期随访（每年）：检测骨密度（腰椎、股骨颈）、乳腺超声