成本控制与科室绩效挂钩机制

成本控制与科室绩效挂钩机制演讲人01引言：成本控制与科室绩效挂钩的时代背景与战略意义02成本控制与科室绩效挂钩机制的理论基础03成本控制与科室绩效挂钩机制的核心要素构建04实施路径与关键环节：确保机制“落地生根”05典型案例分析：从“理论”到“实践”的转化06实施挑战与应对策略：未雨绸缪，行稳致远07机制优化与未来展望：向“精益化、智能化”升级08结论：以成本绩效挂钩机制驱动医院高质量发展目录成本控制与科室绩效挂钩机制01引言：成本控制与科室绩效挂钩的时代背景与战略意义引言：成本控制与科室绩效挂钩的时代背景与战略意义在医疗体制深化改革与公立医院高质量发展的时代背景下，成本控制与科室绩效管理已成为医院运营管理的核心议题。随着“DRG/DIP支付方式改革”“公立医院绩效考核”“分级诊疗”等政策的全面推进，医院粗放式的规模扩张模式已难以为继，向精细化管理要效益、向成本控制要质量成为必然选择。科室作为医院的基本运营单元，其成本控制意识与执行效能直接关系到医院的整体运行效率与服务质量。然而，长期以来，部分科室存在“重收入、轻成本”“重技术、轻管理”的惯性思维，成本控制与绩效管理“两张皮”现象突出——科室绩效仍以业务量、收入等单一指标为核心，成本核算与考核流于形式，导致资源浪费、效率不高等问题频发。引言：成本控制与科室绩效挂钩的时代背景与战略意义在此背景下，构建“成本控制与科室绩效挂钩机制”成为破解上述难题的关键路径。该机制通过将科室成本控制成效与绩效分配直接关联，将成本意识内化为科室运营的“基因”，引导科室从“被动控本”转向“主动降耗”，实现“降成本、提质量、增效率”的辩证统一。作为医院运营管理的实践者，我在参与某三甲医院成本管控体系改革时深刻体会到：脱离成本控制的绩效管理是“无源之水”，缺乏绩效激励的成本控制是“无本之木”。唯有二者深度绑定，才能激发科室的内生动力，推动医院从“规模驱动”向“价值驱动”转型。本文将结合理论框架与实践经验，系统阐述成本控制与科室绩效挂钩机制的设计逻辑、构建路径、实施要点及优化方向，以期为同行提供可借鉴的思路与方法。02成本控制与科室绩效挂钩机制的理论基础成本控制与科室绩效挂钩机制的理论基础科学的机制设计离不开理论的支撑。成本控制与科室绩效挂钩机制的构建，融合了管理学、经济学及行为科学的多重理论，为实践提供了严谨的学理依据。委托代理理论：破解“目标不一致”的治理难题委托代理理论指出，在组织架构中，委托人（医院）与代理人（科室）之间因目标函数、信息不对称及利益差异，易产生“道德风险”与“逆向选择”。医院作为委托人，追求的是社会效益与经济效益的平衡，强调成本控制与医疗质量的双重目标；科室作为代理人，更关注科室收入、个人绩效等短期利益。若缺乏有效的激励约束机制，科室可能为追求绩效最大化而忽视成本消耗（如过度检查、不合理用药），导致医院整体成本失控。通过建立成本控制与绩效挂钩机制，将科室成本指标纳入考核体系，使科室利益与医院目标趋于一致。例如，将科室可控成本（如耗材、药品、人力）节约额按一定比例返还科室作为绩效奖励，既能降低医院整体运营成本，又能直接增加科室收益，从而引导科室主动选择“低成本、高效率”的运营模式，从根本上缓解委托代理冲突。激励理论：激发“主动控本”的行为动力激励理论认为，人的行为由动机驱动，而动机源于对需求的满足。成本控制的核心在于“人的行为管理”，需通过科学的激励机制，将“控本”行为与科室及个人的需求（如经济收益、职业发展、荣誉认可）绑定。根据马斯洛需求层次理论，科室及员工的需求涵盖生理需求（绩效奖金）、安全需求（科室稳定）、社交需求（团队协作）、尊重需求（医院认可）及自我实现需求（学科建设）等多个层面。挂钩机制的设计需兼顾“物质激励”与“精神激励”：一方面，通过成本节约与绩效奖金的直接挂钩，满足科室的经济需求（如“成本节约额的20%计入科室绩效基金”）；另一方面，设立“成本控制优秀科室”“管理创新奖”等荣誉，将控本成效与科室评优、主任晋升、员工培训机会等关联，满足高层次需求。例如，某医院将科室成本控制考核结果与科室年度评优、科主任任期考核直接挂钩，连续三年优秀的科室可获得医院重点学科建设专项支持，有效激发了科室长期控本的积极性。平衡计分卡（BSC）：实现“多维目标”的协同管理平衡计分卡强调从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度设定指标，避免单一指标导向的局限性。成本控制与科室绩效挂钩机制若仅聚焦“成本降低”，可能导致科室为控本而牺牲医疗质量（如减少必要检查、降低耗材标准），最终损害患者利益与医院声誉。引入平衡计分卡理念，可将成本控制指标嵌入科室绩效的多维体系：-财务维度：重点考核科室可控成本率、百元医疗收入卫生材料消耗、次均费用等；-客户维度：通过患者满意度、投诉率等指标，确保成本控制不以牺牲服务质量为代价；-内部流程维度：考核临床路径完成率、日间手术占比、设备使用效率等，优化资源配置；-学习与成长维度：关注科室成本管理培训参与度、成本控制流程改进提案数量等，培育长效控本能力。平衡计分卡（BSC）：实现“多维目标”的协同管理通过多维度指标的平衡，确保科室在“降成本”的同时，实现“提质量、优流程、促发展”的协同目标。03成本控制与科室绩效挂钩机制的核心要素构建成本控制与科室绩效挂钩机制的核心要素构建机制的有效性取决于要素设计的科学性与合理性。成本控制与科室绩效挂钩机制需围绕“挂钩原则、指标体系、权重分配、考核周期、结果应用”五大核心要素，构建全流程闭环管理体系。挂钩原则：明确机制设计的“方向盘”1.目标导向原则：机制设计需紧密契合医院战略目标。若医院现阶段以“提质控费”为核心，则成本指标权重应适当提高；若以“学科建设”为重点，则可在成本指标中增设“科研投入产出比”等维度，避免“为控本而控本”的短视行为。2.公平公正原则：指标设定需考虑科室差异（如内科与外科、临床科室与医技科室的成本结构不同），采用“分类考核、差异化标准”。例如，外科高值耗材占比天然高于内科，考核时应设定不同的“耗材占比控制阈值”；医技科室（如检验科）需侧重设备使用效率、试剂成本控制，而非直接收入指标。3.可控性原则：考核指标需限定科室“可控成本范围”，避免将不可控因素（如医院统一采购的固定资产折旧、政策性调价）纳入考核，否则将挫伤科室积极性。例如，某医院将科室成本分为“可控成本”（如耗材、药品、加班费）与“不可控成本”（如房屋折旧、水电费），仅将可控成本与绩效挂钩，考核公平性显著提升。挂钩原则：明确机制设计的“方向盘”4.动态调整原则：机制需根据政策环境、成本结构变化及实施效果定期优化。例如，DRG支付改革后，科室成本控制重点从“单项费用控制”转向“病组成本管控”，需及时调整考核指标，增加“病组成本达标率”“床日成本控制率”等。指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵科学的指标体系是挂钩机制的核心。需结合科室属性，从“成本控制”“医疗质量”“运营效率”“可持续发展”四个维度，构建“定量指标为主、定性指标为辅”的考核矩阵。指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵成本控制维度：精准聚焦“可控成本”（1）总量指标：科室可控成本总额控制率=（实际可控成本/预算可控成本）×100%，考核科室成本总额是否超预算。（2）结构指标：-卫生材料占比=（卫生材料支出/医疗收入）×100%，重点监控高值耗材（如心脏介入材料、骨科植入物）的使用合理性；-药品占比=（药品支出/医疗收入）×100%，辅助用药、抗菌药物占比需单列考核；-人力成本占比=（科室人员薪酬/科室总收入）×100%，引导科室优化人力资源配置，避免“人浮于事”。指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵成本控制维度：精准聚焦“可控成本”-百元医疗收入卫生材料消耗=（卫生材料支出/医疗收入）×100，反映材料使用的经济性；ACB-床日成本=科室可控成本/实际占用床日数，适用于内科、康复科等床均成本管控；-检查检验项目成本控制率=（实际项目成本/标准项目成本）×100%，适用于医技科室。（3）效率指标：指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵医疗质量维度：守住“控本不降质”的底线（1）质量安全指标：-医院感染发生率、并发症发生率、医疗事故率，实行“一票否决”，避免科室为降成本而简化流程、忽视规范；-30天再入院率、低风险组死亡率，反映医疗服务的长期效果，防止“短期控本、长期增费”。（2）服务体验指标：-患者满意度（含费用透明度、服务态度等维度），通过第三方调查或线上评价获取；-投诉处理及时率、投诉件数，考核科室在控本过程中的服务规范性。指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵运营效率维度：推动“资源集约化”利用（1）资源利用效率：-设备使用率=（实际使用时间/额定使用时间）×100%，适用于CT、MRI等大型设备，避免资源闲置；-病床周转次数=出院患者数/平均开放床位数，引导科室加快床位周转，降低床日成本；-平均住院日=出院患者占用总床日数/出院患者数，缩短住院日是降低科室成本的有效途径。（2）流程优化指标：-临床路径入径率、完成率，规范诊疗行为，减少变异成本；-日间手术占比=日间手术例数/总手术例数，提升效率、降低患者费用。指标体系设计：构建“量化+质化”的考核矩阵可持续发展维度：培育“长效控本”能力（1）管理创新指标：科室年度成本控制流程改进提案数量、采纳实施率，鼓励员工主动参与成本管理；01（2）人才培养指标：科室成本管理培训覆盖率、成本管理员持证率，提升科室全员成本意识；02（3）科研指标：成本控制相关科研项目立项数、发表论著数，推动成本管理经验转化为学科优势。03权重分配：实现“主次分明”的导向作用权重分配是指标体系的“指挥棒”，需根据医院战略重点及科室职能动态设定。以某综合医院为例，不同类型科室的指标权重分配建议如下：|指标维度|临床科室权重|医技科室权重|医辅科室权重||--------------------|------------------|------------------|------------------||成本控制维度|40%-50%|50%-60%|60%-70%||医疗质量维度|30%-40%|20%-30%|10%-20%||运营效率维度|10%-20%|10%-20%|10%-20%||可持续发展维度|5%-10%|5%-10%|5%-10%|注：权重分配：实现“主次分明”的导向作用-临床科室（如心血管内科、骨科）：需平衡“成本控制”与“医疗质量”，因涉及高值耗材与复杂手术，质量指标权重应高于其他科室；-医技科室（如检验科、影像科）：以“成本控制”与“运营效率”为核心，重点考核设备使用率与试剂成本；-医辅科室（如药剂科、供应室）：成本控制与流程优化是重点，故成本维度权重最高。此外，可设置“加分项”与“扣分项”：例如，开展新技术新项目降低成本的、获评国家级成本管理案例的，予以加分；发生严重医疗事故、被患者因费用问题投诉的，予以扣分，强化正向引导与反向约束。考核周期：兼顾“短期见效”与“长期稳定”考核周期的设置需匹配科室运营特点与管理目标，避免“周期过短导致短视行为”“周期过长难以即时反馈”。1.月度/季度考核：适用于成本控制、运营效率等量化指标，如卫生材料占比、病床周转次数。通过高频考核，科室可及时发现问题并调整（如某季度耗材占比超标，科室可立即开展耗材使用自查）。2.半年度/年度考核：适用于医疗质量、可持续发展等需长期观察的指标，如30天再入院率、成本管理创新提案。年度考核结果与科室评优、科主任晋升直接挂钩，引导科室关注长期效益。关键点：考核结果需及时反馈，月度考核后5个工作日内向科室出具《绩效分析报告》，明确成本超支原因、改进建议；年度考核组织召开“成本控制述职会”，由科室主任汇报成效与规划，形成“考核-反馈-改进”的闭环。结果应用：让“挂钩机制”从“纸上”落到“地上”考核结果若不与绩效分配挂钩，机制将形同虚设。需建立“刚性挂钩、柔性调节”的结果应用机制，确保奖惩分明、激励有效。结果应用：让“挂钩机制”从“纸上”落到“地上”绩效奖金分配：直接关联成本控制成效（1）成本节约额分成：科室月度/年度可控成本节约额=（预算可控成本-实际可控成本）×修正系数（根据医疗质量指标完成情况调整，如质量未达标则扣减节约额）。节约额的30%-50%计入科室绩效基金，由科室自主分配（如某科室月度节约额10万元，按40%计提，可增加4万元绩效基金）。（2）绩效系数调节：将成本控制考核结果（如优秀、良好、合格、不合格）与科室绩效系数挂钩。例如：-考核结果为“优秀”：绩效系数×1.2；-“良好”：×1.1；-“合格”：×1.0；-“不合格”：×0.8。通过系数调节，拉大科室间绩效差距，倒逼后进科室改进。结果应用：让“挂钩机制”从“纸上”落到“地上”资源分配与评优评先：向成本控制优秀科室倾斜（1）设备购置与人力配置：年度成本控制考核排名前30%的科室，在设备更新、人员招聘、进修名额等方面优先保障；排名后10%的科室，暂停新增设备申请，要求提交整改报告。（2）评优评先与职称晋升：将成本控制成效作为“优秀科室”“先进工作者”评选的必备条件；科主任晋升前需审核其科室近三年成本控制指标完成情况，未达标者暂缓晋升。3.问责与改进：推动后进科室“脱胎换骨”对连续两个季度考核不合格的科室，启动“约谈-帮扶-问责”机制：-院长约谈：由院长或分管副院长约谈科室主任，明确整改期限与目标；-专项帮扶：安排财务、运营部门入驻科室，梳理成本流程，制定个性化改进方案；-岗位调整：整改无效者，对科室主任予以岗位调整或免职处理。04实施路径与关键环节：确保机制“落地生根”实施路径与关键环节：确保机制“落地生根”机制设计完成后，有效的实施是成功的关键。结合实践经验，实施路径需聚焦“组织保障、数据支撑、沟通协同、动态优化”四大环节，破解“落地难”“执行偏”等问题。组织保障：构建“三级联动”的管理架构1.医院层面：成立“成本控制与绩效管理委员会”，由院长任主任，分管财务、医疗、运营的副院长任副主任，成员包括财务科、医务科、护理部、采购中心、科室主任代表等。委员会职责：审定挂钩机制方案、协调跨部门问题、审批考核结果与奖惩方案。123.科室层面：设立“成本管理小组”，由科室主任任组长，护士长、高年资医师、成本管理员（可由医师或护士兼任）任组员。职责：分解科室成本指标、开展日常成本监控、组32.职能部门层面：财务科牵头负责成本数据核算与分析，医务科、护理部负责医疗质量指标采集，人力资源部负责绩效奖金核算，形成“多部门协同、数据共享”的工作机制。组织保障：构建“三级联动”的管理架构织科室成本培训。案例：某医院通过建立“三级联动”架构，实现了“成本数据从科室来、考核指标到科室去、管理责任压科室实”。例如，骨科成本管理小组每月分析高值耗材使用情况，发现某类骨科植入物使用量异常，及时与采购中心沟通，通过替换性价比更高的国产品牌，半年内耗材成本降低15%。数据支撑：打造“业财融合”的信息平台成本控制与绩效挂钩的核心是“数据”，而数据质量取决于信息系统的支撑能力。需整合HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）、ERP（企业资源计划系统）等数据资源，构建“业财融合”的医院运营数据中心，实现“业务数据-财务数据-绩效数据”的自动归集与实时监控。1.成本核算精细化：实现“科室-项目-病种”三级成本归集-科室成本：通过ERP系统将医院成本（人力、耗材、设备折旧等）分摊至临床、医技、医辅科室，明确科室可控成本与不可控成本；-项目成本：针对高值耗材、检查检验等项目，核算单项目成本（如CT平扫成本=设备折旧+耗材+人力+水电），为科室耗材使用提供决策依据；-病种成本：结合DRG/DIP病组数据，核算病组成本（如“急性心肌梗死”病组成本=药品费+耗材费+手术费+床位费），引导科室优化临床路径，降低病组成本。数据支撑：打造“业财融合”的信息平台2.指标监控实时化：开发“科室绩效驾驶舱”通过数据中台技术，为科室主任、职能部门开发“科室绩效驾驶舱”，实时展示科室成本、质量、效率等关键指标，实现“数据可视化、异常预警化”。例如，当科室某月耗材占比超预算10%时，系统自动推送预警信息，并附上同比、环比数据及科室历史最优值，帮助科室快速定位问题。沟通协同：破除“部门壁垒”与“认知偏差”机制实施过程中，易出现“财务部门重数据、临床部门重业务”“员工对挂钩机制存在抵触情绪”等问题。需通过“分层沟通+培训赋能”，凝聚共识、减少阻力。沟通协同：破除“部门壁垒”与“认知偏差”分层沟通：精准对接不同群体需求No.3-对科室主任：召开“成本控制与绩效改革推进会”，解读政策背景、机制设计逻辑及考核案例，强调“控本是为了科室可持续发展”（如“耗材成本降低1%，科室绩效可增加0.5%”）；-对科室员工：通过科室早会、专题培训等形式，讲解“成本控制与个人收益的关系”（如“减少不必要的一次性耗材使用，科室绩效增加，个人奖金相应提高”）；-对职能部门：明确“服务型管理”理念，要求财务、医务等部门定期深入临床科室，提供“一对一”成本管理指导，而非单纯“考核打分”。No.2No.1沟通协同：破除“部门壁垒”与“认知偏差”培训赋能：提升科室成本管理能力-专题培训：开设“科室成本管理实务”培训班，内容涵盖成本核算方法、指标解读、数据分析工具（如Excel高级函数、BI可视化）等，邀请临床科室分享成本控制成功案例；-标杆引领：组织“成本控制优秀科室现场观摩会”，让排名靠前的科室介绍经验（如“如何通过临床路径优化降低药品占比”“如何与供应商谈判降低耗材采购价”），形成“比学赶超”的氛围。动态优化：建立“PDCA”持续改进机制机制实施后需定期评估效果，根据反馈调整优化，避免“一成不变”。动态优化：建立“PDCA”持续改进机制效果评估：多维度检验机制成效-成本指标：对比机制实施前后医院整体可控成本率、科室百元收入耗材消耗等指标变化，评估成本控制效果；-质量指标：监测医疗事故率、患者满意度等指标，确保成本控制未损害医疗质量；-员工反馈：通过问卷调查、访谈等方式，了解科室主任、员工对机制公平性、激励性的评价，收集改进建议。动态优化：建立“PDCA”持续改进机制动态调整：及时修正机制偏差-指标调整：若某指标考核后导致科室行为异化（如为降低平均住院日而让患者提前出院，增加再入院风险），则需调整指标权重或增加约束条件（如“30天再入院率超标的科室，扣减平均住院日考核得分”）；-权重优化：若医院战略调整（如从“规模扩张”转向“内涵建设”），则需提高医疗质量、可持续发展指标的权重；-周期优化：若月度考核导致科室过度关注短期成本，忽视长期投入（如人才培养、设备维护），则可延长部分指标的考核周期。05典型案例分析：从“理论”到“实践”的转化案例背景：某三甲医院心血管内科成本绩效改革某三甲医院心血管内科是省级重点学科，年均门急诊量15万人次，出院患者8000人次，手术量3000台次。改革前，科室存在“三高”问题：高值耗材占比（38%，高于医院平均22%）、高次均费用（3.2万元，高于同级医院15%）、高可控成本率（85%，医院目标75%）。同时，科室绩效分配以“收入-支出”为唯一依据，成本控制意识薄弱，医生存在“重手术、轻耗材管理”倾向。改革措施：构建“成本-质量-效率”三维挂钩机制1-成本控制维度（50%）：重点考核高值耗材占比（30%）、可控成本率（20%）；-医疗质量维度（30%）：考核手术并发症率（15%）、患者满意度（15%）；-运营效率维度（20%）：考核病床周转次数（10%）、平均住院日（10%）。1.指标体系设计：2-高值耗材占比每超1个百分点，扣减科室绩效2%；每降低1个百分点，奖励1.5%；-可控成本率达标（≤75%）全额奖励，每超1个百分点扣减1%，每降低1个百分点奖励1%；-医疗质量指标不达标者，否决所有成本节约奖励。2.挂钩规则：改革措施：构建“成本-质量-效率”三维挂钩机制

3.实施保障：-为科室配备专职成本管理员，每日监控耗材使用情况；-开发“心血管内科耗材管理模块”，实时显示每台手术的耗材成本与标准成本对比；-每月召开科室成本分析会，由科室主任、护士长、手术医师共同讨论超支原因。改革成效：实现“降本、提质、增效”多赢1.成本显著降低：改革一年后，科室高值耗材占比降至28%（下降10个百分点），可控成本率降至72%（下降13个百分点），年节约成本约680万元；012.质量稳步提升：手术并发症率从1.8%降至1.2%，患者满意度从92%升至96%，未发生因控本导致的医疗纠纷；023.效率持续优化：平均住院日从8.5天降至7.2天，病床周转次数从42次/年升至48次/年，年多收治患者300余人次；034.员工积极性提高：科室绩效奖金中，成本节约奖励占比达25%，医生主动参与耗材管理的意识显著增强，科室内部形成“比拼成本控制、提升服务质量”的良好氛围。0406实施挑战与应对策略：未雨绸缪，行稳致远实施挑战与应对策略：未雨绸缪，行稳致远尽管成本控制与科室绩效挂钩机制具有显著优势，但在实施过程中仍面临诸多挑战，需提前预判并制定应对策略。挑战一：数据孤岛与核算精度不足问题表现：医院信息系统碎片化，HIS、ERP、LIS等系统数据不互通，导致成本归集不及时、不准确；部分间接成本（如管理费用、水电费）分摊方法简单粗糙，难以真实反映科室成本。应对策略：-推进“智慧医院”建设，整合业务系统与财务系统，建立统一的数据中台，实现数据“一次采集、多方共享”；-引入作业成本法（ABC），根据科室实际作业流程（如门诊接诊、手术操作）分摊间接成本，提高核算精度；-聘请第三方专业机构进行成本核算审计，定期校核数据准确性。挑战二：科室差异与指标公平性争议问题表现：不同科室（如内科与外科、儿科与肿瘤科）成本结构、业务模式差异显著，采用统一考核标准易引发“公平性质疑”。例如，外科因手术需要，高值耗材占比天然高于内科，若用同一标准考核，外科明显“吃亏”。应对策略：-实施“分类考核+个性化指标”：按科室属性（临床、医技、医辅）划分类型，制定差异化指标体系；对特殊科室（如儿科、传染科）设置“成本调节系数”，适当放宽考核标准；-建立“科室协商机制”：在指标设定前，与科室主任充分沟通，结合科室历史数据、发展规划共同确定目标值，避免“自上而下”的硬性摊派；-定期开展“指标公平性评估”，通过问卷调查、座谈会等形式收集科室反馈，对争议大的指标及时调整。挑战三：短期利益与长期发展的矛盾问题表现：部分科室为追求短期绩效，采取“消极控本”策略，如减少必要的医疗检查、降低耗材质量标准、压缩人才培养经费等，损害科室长期发展能力。应对策略：-在考核指标中增设“长期发展维度”（如科研投入、人才培养、新技术开展），引导科室平衡短期利益与长期目标；-对成本节约资金的使用进行规范：要求科室将30%以上的节约额用于学科建设（如设备购置、人员培训），避免“分光吃净”；-建立“历史数据追溯”机制：对因降低成本导致医疗质量下降、患者投诉增加的科室，实行“绩效追扣”，并追究科室主任责任。挑战四：员工认知偏差与抵触情绪问题表现：部分员工将成本控制等同于“降低收入”“减少福利”，认为“控本是医院的事，与己无关”，甚至产生抵触情绪，消极配合改革。应对策略：-加强宣传引导：通过院内官网、公众号、宣传栏等渠道，宣传“成本控制是为了医院更好发展，医院发展最终惠及员工”的理念；-推行“全员参与”的成本管理：鼓励一线员工提出成本改进建议（如“某型号注射器可替换为更便宜的替代品”），对采纳的建议给予物质奖励（建议节约额的1%作为奖励）；-树立“标杆典型”：定期评选“成本控制标兵”“管理创新能手”，