2025年医院医保服务协议考核试题及答案

2025年医院医保服务协议考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年版《医疗机构医保服务协议》，定点医疗机构医保药品目录内药品配备率不得低于（）A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C2.参保患者住院期间，定点医疗机构因设备限制需外送检查的，应履行的核心程序是（）A.经科主任审批即可B.需患者或家属书面同意并留存记录C.报医保经办机构备案D.由主管医师口头告知答案：B3.医保智能审核系统提示某病历存在“超量开药”预警，判定标准通常为门诊处方量超过（）A.7日量B.14日量C.30日量D.60日量答案：C（注：针对慢性病长期处方管理规定，普通疾病不超过7日量，慢性病不超过30日量）4.定点医疗机构开展医保电子凭证全流程应用，要求门诊结算电子凭证使用率不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（依据2025年医保信息化建设重点任务要求）5.参保患者住院期间，因病情需要使用自费药品时，医疗机构应在（）小时内完成自费项目告知并签字确认A.12B.24C.36D.48答案：B6.DRG付费试点医疗机构，当病例实际发生费用低于病组支付标准（）时，需提交详细费用分析报告A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A（防范低标准入院导致的基金浪费）7.医保医师发生违规行为被暂停医保服务6个月的，暂停期间（）A.可使用其他医师账号开具医保处方B.可参与非医保患者诊疗C.可在门诊接诊但不得开具检查单D.不得从事任何医保相关诊疗活动答案：B8.定点零售药店为参保人员提供医保药品外配服务时，应留存处方的最短期限是（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D（与医保基金监管追溯要求一致）9.医疗机构申报医保结算数据时，若发现10日内同一患者在本科室重复就诊3次且无新病情变化，应（）A.正常结算B.标注异常并自查C.拒绝结算D.直接上报医保部门答案：B10.参保儿童在定点医疗机构接种国家免疫规划疫苗，费用支付方式为（）A.医保统筹基金支付B.个人账户支付C.财政专项支付D.患者自费答案：C11.定点医疗机构医保药品进销存管理系统应与医保信息平台对接，数据上传频率为（）A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：A12.医保患者出院带药时，治疗性药品一般不超过（）日量A.7B.14C.21D.30答案：B（特殊慢性病可延长至30日）13.医疗机构开展医保基金使用内部培训，要求临床科室医务人员年培训时长不少于（）学时A.8B.16C.24D.32答案：C14.医保医师编码实行“一人一码”动态管理，编码变更需在（）个工作日内向医保经办机构报备A.3B.5C.7D.10答案：B15.定点医疗机构发生医保投诉事件，应在（）小时内完成初步调查并反馈投诉人A.24B.48C.72D.96答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.下列属于医保服务协议禁止的“分解住院”行为的是（）A.无正当理由将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院B.因医院床位紧张将患者转至下级医院后7日内再次收治C.为增加医保结算次数，将同一疾病周期治疗分多次住院D.患者因个人原因要求分次住院并签署知情同意书答案：ABC2.定点医疗机构需重点监控的高值医用耗材包括（）A.单次费用超过5000元的耗材B.医保支付比例超过80%的耗材C.近3个月使用量增幅超过50%的耗材D.临床可选替代产品较多的耗材答案：ACD3.医保电子凭证应用场景包括（）A.挂号就诊B.医保缴费C.药店购药D.医保查询答案：ABCD4.医疗机构在医保服务中应履行的患者权益保护义务包括（）A.如实告知医保报销政策B.不得强制患者使用自费项目C.保障参保患者优先就诊权D.不得因医保结算拒绝对症治疗答案：ABD5.下列属于医保基金使用违规行为的是（）A.将不属于医保支付范围的检查费用串换为可支付项目B.为未参保人员虚构医保就诊记录套取基金C.按实际诊疗情况规范填写医保结算清单D.对异地参保患者实行差异化报销比例答案：ABD6.定点医疗机构医保管理制度应包含（）A.医保医师管理办法B.医保费用内部审核制度C.医保药品库存管理制度D.医保投诉处理流程答案：ABCD7.DRG付费模式下，医疗机构应重点关注的管理指标有（）A.病例组合指数（CMI）B.低风险组死亡率C.平均住院日D.药占比答案：ABC8.医保智能监控系统预警的常见异常数据包括（）A.同一医师开具重复检查单B.药品用量与诊断不匹配C.患者年龄与所患疾病不符D.医保结算费用月增幅超过20%答案：ABCD9.定点零售药店医保服务规范要求（）A.不得摆放非药品类商品干扰医保药品销售B.不得将医保支付范围内药品换成保健品C.需对购药患者进行身份核验D.可根据患者要求拆分医保结算单答案：BC10.医疗机构发生医保违规行为后，可能面临的处理措施包括（）A.暂停医保结算资格B.追回违规费用并加收违约金C.对相关责任人追究党纪责任D.向社会公开曝光答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.参保患者持外院检查报告到定点医疗机构就诊，医疗机构可重复收取相同项目检查费。（）答案：×2.医保医师只需在首次接诊时核验患者身份，后续就诊无需重复核验。（）答案：×3.定点医疗机构可根据自身经营需要，自主调整医保药品采购品种和数量。（）答案：×（需满足目录配备率要求）4.参保患者因急诊抢救发生的超医保目录费用，医疗机构应先行救治并做好记录。（）答案：√5.医保结算数据中，诊断编码应使用ICD-10最新版，手术操作编码应使用ICD-9-CM-3。（）答案：√6.定点医疗机构可将医保结算系统账号转借其他科室临时使用。（）答案：×7.参保儿童在定点医疗机构进行视力筛查，相关费用可由医保个人账户支付。（）答案：×（属公共卫生项目）8.医保医师被取消资格后，2年内不得重新申请医保医师编码。（）答案：√9.定点医疗机构为医保患者提供中医理疗服务时，可将多个项目合并收费。（）答案：×（需分项计费）10.异地参保患者在本地定点医疗机构就诊，结算时应执行就医地医保目录、参保地报销政策。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：某三级医院呼吸科2025年3月收治患者张某（65岁，医保退休人员），诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。住院期间医嘱显示：胸部CT（平扫+增强）2次（间隔3天）、血气分析5次（每日1次）、痰培养3次（间隔2天）。经查，患者病情稳定后仍持续进行上述检查，且无检查必要性记录。医保经办机构审核认为存在过度检查违规行为。问题：1.该案例中医疗机构违规的核心依据是什么？2.应如何规范此类检查行为？答案：1.违规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“医疗机构应当按照规定保管医学文书等资料，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；不得过度检查”；《2025年医保服务协议》第六章第二十三条“检查项目需与患者病情相符，重复检查需在病历中注明必要性”。2.规范措施：①严格执行检查项目临床路径，落实“合理检查”制度；②在病历中详细记录每次检查的必要性分析；③建立检查项目内部审核机制，对高频次检查病例进行重点抽查；④加强医务人员合理检查培训，强化医保政策认知。案例2：某社区卫生服务中心2025年4月医保结算数据显示，高血压患者门诊次均费用较上月增长35%。经核查发现，部分医师将原本7日量的降压药调整为14日量，但未在处方中注明“慢性病长期处方”标识，且未告知患者药品数量变化。问题：1.该案例存在哪些违规风险？2.应如何整改？答案：1.违规风险：①未按规定标注长期处方标识，可能被判定为超量开药（普通处方超过7日量需注明理由）；②未履行药品数量变更告知义务，侵犯患者知情权；③次均费用异常增长可能触发医保智能监控预警，被列为重点检查对象。2.整改措施：①组织医师学习《慢性病长期处方管理规范》，严格按规定标注处方类型；②在开具超7日量处方时，必须在病历中记录患者病情需要并由患者签字确认；③建立药品用量动态监测机制，对次均费用增幅超过20%的科室进行预警提示；④加强患者沟通，在处方打印时增加“本次取药X日量”的提示信息。案例3：某定点药店2025年5月被举报存在“串换药品”行为。经查，该药店将医保目录内的“阿卡波糖片”（降糖药）换成“维生素C片”（非医保药品），通过虚增购药数量的方式套取医保基金，涉及金额2.3万元。问题：1.该药店的行为违反了哪些医保规定？2.应承担哪些法律责任？答案：1.违反规定：①《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条“定点医药机构不得通过串换药品、虚列费用等方式套取医疗保障基金”；②《2025年医保服务协议》第八章第四十一条“禁止将医保支付药品换成非医保药品”；③