(2025年)站点式综合护理案例试题及答案

(2025年)站点式综合护理案例试题及答案患者张某，女，76岁，退休教师，独居，子女均在外地工作，社区护士每2周上门随访1次。主因“反复头晕、乏力3年，加重伴双足麻木1月”于2025年3月10日由社区转诊至区级医院全科门诊。现病史：患者3年前诊断为高血压（最高165/95mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖7.8-9.5mmol/L），长期口服苯磺酸氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gtid，未规律监测血压血糖。近1月无诱因出现晨起站立时头晕加重（持续约1-2分钟，休息后缓解），双足麻木感从趾端向足背蔓延，夜间明显，自行用热水泡脚后右足小趾出现0.8cm×0.6cm溃疡，未予处理。近3日自觉溃疡处疼痛，渗液增多。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP卧位142/85mmHg，立位1分钟后110/70mmHg（头晕），立位3分钟后105/68mmHg；身高158cm，体重62kg（BMI24.8kg/m²）；神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，双足皮肤温度降低，右足小趾可见溃疡面（0.8cm×0.6cm），边缘不规整，基底可见黄色渗液，周围皮肤暗红，触痛（+）；左足皮肤干燥脱屑，双侧足背动脉搏动减弱（左侧弱于右侧）；双下肢膝腱反射减弱，10g尼龙丝试验双侧足底感觉减退（仅大趾能感知）。辅助检查：空腹血糖9.2mmol/L（参考值3.9-6.1），餐后2小时血糖14.5mmol/L（参考值≤7.8），糖化血红蛋白7.8%（参考值4-6）；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-）；随机血压监测记录（近1周）：晨起卧位138-145/82-88mmHg，立位后5分钟内降至100-110/65-75mmHg；神经电生理检查：双侧腓总神经感觉传导速度减慢（左侧32m/s，右侧35m/s，正常＞40m/s）；足部X线：未见骨质破坏。试题：1.结合案例，列出患者目前存在的主要护理问题（护理诊断），并说明依据。2.针对患者立位性低血压（体位性低血压），提出包含评估、干预、监测的全程护理措施。3.分析患者右足溃疡愈合不良的可能原因，并制定分阶段（1周内、1-4周）护理计划。4.设计针对患者的家庭自我管理健康教育方案（需包含内容、方式及频次）。5.若患者3天后突发意识模糊、大汗、手抖，测指尖血糖2.8mmol/L，需立即采取哪些急救护理措施？请按优先级排序并说明理由。6.从“社区-家庭-医院”联动角度，提出提升该患者慢性病管理效果的协同护理策略。答案：1.主要护理问题及依据：（1）有跌倒的危险与体位性低血压（立位3分钟血压105/68mmHg伴头晕）、双下肢感觉减退（10g尼龙丝试验阳性）有关。（2）血糖控制无效与未规律监测血糖（近1月未测）、药物依从性不确定（仅“长期口服”描述）、饮食管理缺失（独居无监督）有关，依据为空腹血糖9.2mmol/L、餐后2小时14.5mmol/L、糖化血红蛋白7.8%。（3）周围神经病变相关不适与糖尿病神经损伤（腓总神经传导速度减慢）有关，表现为双足麻木（夜间加重）、膝腱反射减弱。（4）皮肤完整性受损（右足溃疡）与糖尿病周围神经病变（感觉减退致热水烫伤未及时察觉）、局部血液循环障碍（足背动脉搏动减弱）、血糖控制不佳（高糖环境抑制创面修复）有关，查体见右足0.8cm×0.6cm渗液性溃疡。（5）知识缺乏（疾病管理）与未接受系统健康教育（仅社区每2周随访）有关，表现为未规律监测血压血糖、自行用热水泡脚（高温加重神经损伤风险）。2.立位性低血压全程护理措施：（1）评估：①动态监测体位变化时血压（卧位→坐位→立位，分别于0、1、3分钟测量并记录症状）；②询问头晕发作频率、持续时间及诱发因素（如晨起、突然站立）；③评估用药史（排除降压药过量，患者目前氨氯地平5mgqd，需结合血压波动判断是否需调整）。（2）干预：①体位指导：起床时遵循“三部曲”（卧位→坐位30秒→站立30秒），避免突然变换体位；②环境安全：家中地面防滑，床旁设置扶手，夜间使用夜灯；③饮食调整：适当增加钠盐摄入（每日5-6g），避免空腹洗澡或大量饮水后立即站立；④运动建议：鼓励每日进行下肢肌肉收缩训练（如踝泵运动），增强静脉回流；⑤药物调整建议：与医生沟通是否需减少氨氯地平剂量（当前立位血压过低可能与药物相关）。（3）监测：指导患者及社区护士每日早晚各记录1次卧位与立位血压（间隔1分钟），若立位收缩压下降＞20mmHg或出现晕厥前驱症状（黑蒙、乏力），立即就医。3.右足溃疡愈合不良原因及分阶段护理计划：（1）可能原因：①血糖控制不佳（空腹9.2mmol/L，高糖抑制成纤维细胞增殖）；②周围神经病变（感觉减退致持续受压或损伤未察觉）；③局部血液循环障碍（足背动脉搏动减弱，组织缺氧）；④创面处理不当（未清洁消毒，渗液滋生细菌）；⑤营养状况（BMI24.8属正常，但长期高血糖可能影响蛋白质合成）。（2）分阶段护理计划：①1周内（急性渗出期）：目标控制感染、减少渗出。措施：无菌操作下用0.9%氯化钠冲洗创面，清除坏死组织（仅黄色渗液无黑痂，暂不锐性清创），覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液）；每日观察创面颜色、气味、渗液量（若渗液变浑浊或有异味，送检细菌培养）；控制血糖（与医生协商调整二甲双胍至0.85gtid，加用阿卡波糖50mgtid随餐）；指导患者避免右足负重（使用轮椅或拐杖）。②1-4周（肉芽生长期）：目标促进肉芽生长、缩小创面。措施：渗液减少后更换为水胶体敷料（保持湿润环境）；评估足背动脉搏动（若持续减弱，建议血管外科会诊）；进行足部减压（定制减压鞋垫，避免溃疡处受压）；每周测量创面大小（长×宽×深），记录愈合进度；健康教育（指导用温水（＜37℃）洗脚，洗后彻底擦干，避免赤足行走）。4.家庭自我管理健康教育方案：（1）内容：①血压血糖监测：指导正确测量方法（血压需测卧位与立位，血糖测空腹及餐后2小时），记录手册使用；②用药管理：强调按时服药（二甲双胍随餐，氨氯地平晨起），避免漏服；③足部护理：温水洗脚（水温≤37℃），用软毛巾擦干趾间，每日检查足部（借助镜子或手机拍照），修剪指甲平剪（避免损伤皮肤），选择宽松软底鞋；④体位性低血压预防：起床“三部曲”，避免长时间站立，头晕时立即坐下；⑤饮食指导：糖尿病饮食（每日主食200-250g，优质蛋白（鱼、蛋）50g，蔬菜500g），限盐（每日＜5g）。（2）方式及频次：①首次由责任护士上门一对一示范（测血压、洗脚方法），发放图文手册；②每周通过视频通话随访（检查记录手册，解答疑问）；③每月社区健康讲座（邀请参加，重点强化足部护理）；④子女培训（电话指导其定期视频监督母亲用药及足部检查）。5.低血糖急救措施（优先级排序）：（1）立即取平卧位（防跌倒），保持呼吸道通畅（优先级1：避免意识丧失导致误吸）。（2）口服15-20g快速升糖食物（如葡萄糖片3片、果汁150ml、蜂蜜2勺）（优先级2：快速提升血糖）。（3）15分钟后复测血糖（若仍＜3.9mmol/L，重复口服15g糖）（优先级3：确认血糖回升）。（4）若意识未恢复，立即静脉注射50%葡萄糖40-60ml（优先级4：严重低血糖需静脉给药）。（5）记录低血糖发生时间、症状及处理措施，通知医生调整降糖方案（优先级5：预防再次发生）。6.社区-家庭-医院协同护理策略：（1）社区层面：①建立患者电子健康档案（整合血压、血糖、足部溃疡等数据），每周推送个性化提醒（服药、监测）；②培训社区护士掌握糖尿病足分级评估（Wagner分级）及基础创面处理技术；③联合社区志愿者提供“送餐服务”（确保饮食规律）。（2）家庭层面：①指导子女安装智能监测设备（智能血压计、血糖仪自动上传数据至