髌骨骨折诊疗指南

髌骨骨折诊疗指南髌骨骨折是膝关节常见的创伤性疾病，约占全身骨折的1%~2%，多由直接暴力（如跪地撞击）或间接暴力（如股四头肌剧烈收缩）引发。其诊疗需结合解剖特点、骨折分型及功能需求，通过精准评估与规范治疗，最大程度恢复伸膝装置完整性及膝关节功能。一、解剖与生物力学基础髌骨是人体最大籽骨，位于股四头肌腱与髌韧带之间，呈倒三角形，前凸后凹的关节面与股骨滑车构成髌股关节。其主要功能包括：①传递并放大股四头肌肌力，使伸膝力矩增加约30%；②维持伸膝装置力线，防止股四头肌腱向两侧移位；③作为股骨滑车的“轨道”，协调膝关节屈伸运动中的髌股关节接触应力分布。髌骨血供主要来自膝降动脉、膝上内/外动脉及膝下内/外动脉的分支，在髌骨周缘形成血管网，中央区域血供相对薄弱。因此，粉碎性骨折或手术过度剥离可能破坏血运，影响愈合。伸膝装置由股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带共同构成，三者连续性的破坏（如髌骨骨折移位或韧带断裂）将直接导致伸膝功能障碍。二、骨折分型与评估准确分型是制定治疗方案的关键，目前常用分型系统结合骨折形态、移位程度及伸膝装置完整性。（一）按骨折形态分类1.横行骨折（约占50%）：多因间接暴力（如突然屈膝时股四头肌剧烈收缩）导致，骨折线多位于髌骨中1/3，可伴上下极分离移位。2.粉碎性骨折（约占30%）：由直接暴力（如膝关节撞击地面）引起，骨折块≥3个，常伴关节面严重不平整及伸膝装置损伤。3.垂直骨折（约占10%）：较少见，骨折线沿髌骨长轴方向，易漏诊，需轴位X线或CT确认。4.骨软骨骨折（约占5%）：多为高能量损伤或运动损伤，可伴软骨碎片脱落，常需MRI评估。5.上/下极撕脱骨折（约占5%）：因股四头肌腱或髌韧带止点处牵拉导致，骨折块较小但可能影响伸膝功能。（二）按移位程度分类以骨折断端分离距离及关节面台阶为评估核心：-无移位骨折：分离<2mm，关节面台阶<2mm，伸膝装置完整。-移位骨折：分离≥2mm或关节面台阶≥2mm，或伸膝装置断裂（如股四头肌腱或髌韧带从髌骨附着处撕脱）。（三）辅助检查1.X线：正位（膝关节伸直0°）、侧位（屈膝30°）及轴位（Merchant位，屈膝30°~45°）为基础，可显示骨折线方向、移位程度及髌股关节对应关系。2.CT：对垂直骨折、粉碎性骨折及关节面台阶的评估优于X线，三维重建可直观显示骨折块空间位置。3.MRI：用于评估软组织损伤（如股四头肌腱、髌韧带撕裂，关节囊损伤）、骨挫伤及隐匿性骨折，对骨软骨骨折的诊断价值高。三、治疗原则与方案选择治疗目标为：①恢复伸膝装置连续性；②解剖复位关节面（台阶<2mm）；③早期功能锻炼以避免关节僵硬。治疗方式需结合骨折类型、移位程度、患者年龄及功能需求综合判断。（一）非手术治疗适应症：无移位或轻微移位（分离<2mm，关节面台阶<2mm），且伸膝装置完整（可完成主动伸膝动作）。方法：-采用长腿石膏托或膝关节支具固定于伸膝位（0°~10°），避免过伸导致髌韧带张力过高或过屈加重分离。-固定时间通常为4~6周，期间需定期（2周、4周）复查X线，观察骨折是否移位。-早期（固定期）行股四头肌等长收缩训练（每日3组，每组20次）及踝泵运动（预防深静脉血栓），禁止屈膝活动以防骨折移位。-4~6周后拆除固定，逐步开始膝关节屈伸训练（从被动活动到主动活动），6~8周后可部分负重，3个月内避免剧烈运动。注意事项：非手术治疗需严格筛选病例，若伤后肿胀严重导致初始评估困难，建议肿胀消退后（5~7天）复查X线或CT，确认无隐匿性移位。（二）手术治疗适应症：移位骨折（分离≥2mm或关节面台阶≥2mm）、伸膝装置断裂（无法完成主动伸膝）、开放性骨折或合并神经血管损伤。术式选择与操作要点：1.横行骨折（无粉碎）-张力带固定：为金标准术式，适用于骨折线清晰、骨块较大的病例。采用克氏针（直径1.5~2.0mm）纵行穿过骨折块（上、下极各1枚），张力带钢丝（18~20号）环绕克氏针并经髌骨前方交叉固定。生物力学原理为：屈膝时髌前张力转化为骨折端压应力，促进愈合。-空心螺钉+张力带：对骨折块较大者，可选用2~3枚空心螺钉（直径3.5~4.0mm）垂直骨折线固定，联合髌前张力带钢丝，增强抗旋转稳定性。-操作要点：克氏针需穿透髌骨前皮质1~2mm，避免退针；钢丝需收紧至骨折端无间隙，术中C臂确认关节面平整（台阶<2mm）。2.粉碎性骨折-环扎+张力带固定：适用于骨折块较多但仍有保留髌骨的可能（髌骨厚度≥原厚度的1/2）。采用不可吸收钢丝（如钛缆）环扎髌骨周缘，联合克氏针-张力带固定主要骨折块，恢复关节面平整。-部分髌骨切除术：若某一极粉碎严重（如髌骨下极，骨折块<原髌骨的1/3），可切除粉碎骨块，将髌韧带残端与剩余髌骨或股四头肌腱缝合（用爱惜邦5-0线编织缝合），术后支具固定4周，逐步康复。-全髌骨切除术：仅用于严重粉碎（无法重建关节面）或合并感染的病例，需将股四头肌腱与髌韧带直接缝合（加强缝合+可吸收线桥接），但术后伸膝肌力将下降约30%，需严格限制适应症（如老年低功能需求患者）。3.垂直骨折-多为关节内骨折，需解剖复位。若骨折块>髌骨横径的1/3且移位≥2mm，采用1~2枚空心螺钉（直径3.0~3.5mm）垂直骨折线固定；若骨折块较小（<1/3）且无移位，可保守治疗。4.骨软骨骨折-需复位并固定软骨碎片（用可吸收螺钉或锚钉），若软骨缺损>2cm²，可同期行软骨移植或微骨折术。术中关键步骤：-彻底清理关节内积血及游离骨碎片，避免影响复位。-修复关节囊及支持带（用2-0可吸收线缝合），恢复伸膝装置力线。-术中测试伸膝功能：屈膝30°时可主动伸膝至0°，提示伸膝装置完整。四、术后康复管理科学的康复计划是恢复膝关节功能的关键，需根据手术方式、骨折稳定性及患者依从性调整。（一）早期阶段（术后0~2周）-制动与镇痛：术后用支具固定于0°伸膝位，疼痛明显者予非甾体抗炎药（如塞来昔布）或局部冷敷（每次15~20分钟，每日3次）。-肌肉激活：术后第1天开始股四头肌等长收缩训练（收缩5秒，放松5秒，每日3组，每组30次）及踝泵运动（预防血栓）。-直腿抬高：术后3~5天，若骨折稳定（如张力带固定），可开始直腿抬高训练（抬高30°，维持5秒，每日2组，每组20次）。（二）中期阶段（术后2~6周）-活动度训练：术后2周拆除加压包扎，开始被动屈膝训练（用CPM机，起始角度0°~30°，每日2次，每次30分钟，每周增加10°~15°）；术后4周可过渡到主动屈膝（不负重下坐位垂腿），目标6周时屈膝达90°。-部分负重：术后4周，若X线显示骨折线模糊，可拄拐部分负重（体重的30%~50%），逐步过渡到完全负重（6周时）。（三）后期阶段（术后6周~3个月）-肌力强化：6周后增加抗阻训练（如弹力带伸膝、靠墙静蹲），逐步提高股四头肌及腘绳肌力量。-功能恢复：8~12周时进行平衡训练（单腿站立）及日常活动（上下楼梯、慢跑），避免急转、跳跃等剧烈运动。（四）重返运动术后3个月复查MRI或CT确认骨折愈合（骨痂连续，骨折线消失），Lysholm评分>85分，可逐步恢复低强度运动（如游泳、骑自行车）；6个月后根据功能评估决定是否重返对抗性运动（如篮球、足球）。五、并发症预防与处理（一）感染-预防：严格无菌操作，术后24小时内使用头孢类抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h），糖尿病患者控制血糖（空腹<7.0mmol/L）。-处理：表浅感染（红肿、渗液）予局部换药+口服抗生素；深部感染（发热、关节腔积脓）需行关节腔冲洗+细菌培养，必要时取出内固定（感染控制后3个月再手术）。（二）深静脉血栓（DVT）-预防：术后常规使用低分子肝素（4000IUqd）至患者可完全负重，联合机械预防（间歇充气加压装置）。-处理：确诊DVT后，立即抗凝（华法林或新型口服抗凝药），并请血管外科会诊，避免早期剧烈活动。（三）关节僵硬-原因：术后制动时间过长、康复延迟或瘢痕粘连。-处理：加强主动/被动关节活动度训练，必要时行关节镜下粘连松解术（术后3~6个月，保守治疗无效者）。（四）内固定失败-原因：克氏针退针（未穿透前皮质）、钢丝切割（骨质疏松患者）或过早负重。-处理：无症状的轻度移位可保守观察；若出现疼痛或伸膝无力，需取出内固定并重新固定（如更换为钛缆张力带）。（五）创伤性关节炎-预防：关键在于术中关节面解剖复位（台阶<2mm），术后避免长期跪姿、上下楼梯等髌股关节高应力活动。-处理：早期予氨基葡萄糖、玻璃酸钠关节腔注射；晚期严重疼痛者可行髌股关节置换术。六、随访与疗效评估-时间节点：术后1周（切口评估）、4周（X线复查）、8周（活动度评估）、3个月（CT评估愈合）、6个月及1年（功能评分）。-评估内容：-影像学：X线观察骨折愈合（骨痂形成，骨折线模糊），CT评估关节面平整性；-临床功能：膝关节活动度（正常范围0°~135°）、伸膝肌力（与健侧对比）、疼