白血病护理实践指南(2025年版)

白血病护理实践指南(2025年版)白血病作为造血系统恶性克隆性疾病，其护理需贯穿疾病全周期，涵盖治疗前准备、治疗期监测、缓解期康复及长期随访等多个阶段。护理实践需以循证医学为基础，结合患者个体特征（年龄、分型、治疗方案、合并症等）制定个性化方案，重点关注感染预防、症状控制、治疗相关不良反应管理及心理支持，最大程度提升患者生存质量与治疗依从性。以下从核心环节展开具体实践指导。一、基础护理：构建安全支持环境（一）感染预防与控制白血病患者因中性粒细胞减少（尤其化疗后粒细胞缺乏期）、免疫功能抑制，感染风险显著升高，是影响预后的关键因素。1.环境管理：病室需每日紫外线消毒2次（每次30分钟），使用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面（污染时增至1000mg/L）；保持室温22-24℃，湿度50-60%；限制探视，探视者需佩戴口罩、手消毒，有呼吸道感染症状者禁止进入。层流病房患者需严格执行全环境保护，医护人员接触前需更换无菌隔离衣、戴手套及口罩。2.手卫生规范：医护人员执行操作前、接触患者前后、接触污染物后均需按“七步洗手法”用流动水清洗，或使用含酒精的速干手消毒剂（作用时间≥15秒）。患者及家属需每日用抗菌皂清洁双手4次以上，尤其餐前、便后。3.黏膜与皮肤护理：-口腔：每日评估口腔黏膜（重点观察牙龈、颊黏膜、舌面），使用软毛牙刷刷牙（血小板＜50×10⁹/L时改用生理盐水棉球擦拭）；餐后及睡前用生理盐水与1%碳酸氢钠溶液交替漱口（每次10-15ml，含漱3分钟），预防念珠菌感染；出现溃疡时，可用重组人表皮生长因子凝胶局部涂抹，疼痛明显者含服利多卡因凝胶（需医生评估后使用）。-肛周：每次便后用温水清洗，软毛巾蘸干，涂抹氧化锌软膏保护；便秘者遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖），避免用力排便导致肛裂；腹泻者用生理盐水冲洗后涂抹造口粉+皮肤保护膜。-皮肤：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免用力搓擦；出汗多时及时更换棉质衣物；注射部位需严格消毒（碘伏消毒2次，范围≥5cm），拔针后按压5-10分钟（血小板低下时延长至15分钟）。（二）营养支持营养状况直接影响患者化疗耐受性及免疫功能恢复，需根据疾病阶段动态调整。1.化疗期（治疗前3周）：因化疗药物刺激胃肠道，患者常出现恶心、呕吐、食欲减退。饮食以清淡、易消化、少渣为原则，推荐半流质或软食（如小米粥、南瓜羹、蒸蛋）；避免油腻、辛辣及易产气食物（如豆类、碳酸饮料）；少量多餐（每日6-8餐），两餐间可饮用鲜榨果汁（需常温，避免过冷刺激）。呕吐严重者，可在化疗前30分钟服用昂丹司琼等止吐药，呕吐后用温水漱口，间隔1小时再尝试进食。2.缓解期（骨髓抑制恢复期）：需补充高蛋白、高维生素、高铁食物以促进造血恢复。推荐食物包括：瘦肉（鸡肉、鱼肉）、鸡蛋（水煮或蒸）、豆类（豆腐、豆浆）、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花，需煮熟）、水果（苹果、香蕉，去皮后食用）。缺铁性贫血患者可增加动物肝脏（每周2次，每次30g），同时补充维生素C（如猕猴桃、橙子）以促进铁吸收。3.特殊情况处理：吞咽困难者改用匀浆膳或鼻饲（需评估胃功能）；味觉改变（如金属味）者可使用酸味调料（柠檬、醋）提升食欲；乳糖不耐受者选择无乳糖奶粉或酸奶。（三）生活护理与活动指导根据患者血常规指标调整活动强度，预防出血及跌倒。-血小板＞50×10⁹/L：可进行室内轻度活动（如慢走、拉伸），避免碰撞；-血小板（20-50）×10⁹/L：以卧床休息为主，可床边坐立，如厕需有人搀扶；-血小板＜20×10⁹/L：绝对卧床，禁止翻身以外的自主活动，避免用力咳嗽、擤鼻涕；-血红蛋白＜60g/L：限制活动，起床时需缓慢坐起（防止体位性低血压），必要时吸氧（2-3L/min）。二、症状管理：针对性干预关键症状（一）发热护理发热是白血病患者最常见症状，需区分感染性发热（占70-80%）与肿瘤性发热（因白血病细胞代谢旺盛引起）。1.监测与评估：每日测量体温4次（高热时每2小时1次），记录热型（稽留热、弛张热等）；同时观察伴随症状（如咳嗽、尿频、腹痛），配合医生完善血培养（寒战初期采血2套）、尿常规、胸片等检查。2.降温措施：体温＜38.5℃时，优先物理降温（温水擦浴大血管处，冰袋敷额头、腋窝，避免酒精擦浴）；体温≥38.5℃或伴明显不适时，遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免布洛芬，以防抑制血小板功能）。3.感染性发热处理：一旦怀疑感染，需在采血后1小时内启动经验性抗感染治疗（如广谱抗生素），并根据药敏结果调整；中性粒细胞缺乏伴发热（粒缺热）患者需入住层流病房，避免交叉感染。（二）出血护理出血风险与血小板计数、凝血功能直接相关，需重点观察皮肤、黏膜及内脏出血征兆。1.皮肤黏膜出血：观察皮肤瘀点/瘀斑的数量、大小及变化（如24小时内新增＞10处提示出血加重）；鼻衄时指导患者低头、用拇指和食指捏紧鼻翼10-15分钟，前额冰敷，若无效可用凡士林纱条填塞（操作需无菌）。2.内脏出血预警：呕血、黑便提示消化道出血，需立即禁食，监测血压、心率；头痛、呕吐、意识改变提示颅内出血，需保持平卧位，头偏向一侧，避免搬动，快速建立静脉通道。3.血小板输注护理：血小板＜10×10⁹/L或有活动性出血时需输注血小板，输注前需摇匀（轻颠血袋10次），输注速度20-30滴/分钟（前15分钟缓慢，观察有无过敏反应），输注后30分钟复查血小板计数评估疗效。（三）骨痛与贫血护理1.骨痛管理：白血病细胞浸润骨膜或骨髓腔可引起持续性钝痛或锐痛，需评估疼痛程度（采用NRS数字评分法）。轻度疼痛（1-3分）可通过分散注意力（听音乐、聊天）、调整体位（屈膝侧卧位减轻腰椎压力）缓解；中重度疼痛（4-10分）遵医嘱使用止痛药物（首选对乙酰氨基酚，避免非甾体抗炎药），重度疼痛可联用弱阿片类药物（如曲马多），注意观察呼吸抑制等副作用。2.贫血干预：血红蛋白＜70g/L时需输注红细胞，输注前核对血型，输注速度1-2ml/min（心功能不全者减慢），输注过程中监测心率、呼吸；同时关注铁代谢（血清铁、铁蛋白），缺铁患者需补充铁剂（如多糖铁复合物，餐后服用减少胃肠刺激），并定期复查网织红细胞计数评估疗效。三、治疗相关护理：应对特异性不良反应（一）化疗药物护理化疗是白血病主要治疗手段，需根据药物特性实施针对性护理。1.静脉给药管理：刺激性药物（如柔红霉素、长春新碱）需通过PICC或PORT输注，避免外周静脉渗漏；输注前回抽确认回血，输注中密切观察穿刺部位（红肿、疼痛提示外渗）。一旦发生外渗，立即停止输注，回抽3-5ml血液，根据药物性质选择冷敷（如蒽环类）或热敷（如长春碱类），局部注射解毒剂（如二甲基亚砜），并记录外渗范围及处理过程。2.特殊药物不良反应监测：-阿糖胞苷：易引起小脑毒性（共济失调、构音障碍），需观察患者步态、语言清晰度，出现症状及时停药；-蒽环类（多柔比星）：累积剂量＞550mg/m²时易致心脏毒性（射血分数下降），需定期行超声心动图检查（每周期化疗前）；-门冬酰胺酶：可导致胰腺炎（血淀粉酶升高）、凝血功能异常（低纤维蛋白原血症），需监测淀粉酶、凝血四项，饮食避免高脂食物。（二）靶向治疗与免疫治疗护理1.酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：用于Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）或慢性髓系白血病（CML），常见副作用包括水肿（颜面部、下肢）、皮疹（躯干为主）、腹泻。护理要点：水肿者限制钠盐摄入（每日＜3g），抬高下肢；皮疹者避免抓挠，使用温和保湿霜（如凡士林），严重者（3级以上）需暂停用药并予激素治疗；腹泻者记录排便次数、性状，口服补液盐预防脱水（每日2000-3000ml），避免乳制品。2.CAR-T细胞治疗：需重点监测细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（ICANS）。CRS表现为发热、低血压、低氧血症，按分级处理：1级（体温＜38.5℃）予退热、补液；2级（需吸氧）予托珠单抗（8mg/kg）；3级（需血管活性药物）需激素（甲泼尼龙1-2mg/kg）。ICANS表现为意识模糊、抽搐，需保持环境安静，加床档防坠床，抽搐时头偏向一侧，避免舌咬伤。（三）造血干细胞移植（HSCT）护理1.预处理期：移植前1周予大剂量放化疗清除骨髓，患者常出现严重口腔黏膜炎（3-4级）。护理需加强口腔护理（每2小时1次），使用氯己定含漱液，疼痛者用0.5%利多卡因凝胶局部涂抹，进食冷流质（如冰酸奶）减轻刺激；同时预防出血（血小板＜20×10⁹/L时输注血小板）。2.移植后早期（0-30天）：重点监测植入证据（中性粒细胞＞0.5×10⁹/L持续3天，血小板＞20×10⁹/L持续7天）及感染（CMV、EB病毒激活）。需每日复查血常规、血涂片，每周检测病毒DNA载量；患者需进食无菌饮食（食物经高压蒸汽灭菌），水果需用0.5%氯己定浸泡15分钟后去皮。3.移植后中晚期（＞30天）：关注移植物抗宿主病（GVHD）。皮肤GVHD表现为红斑、脱屑（好发于手掌、足底），需避免日光暴露，使用无刺激性护肤品；肠道GVHD表现为腹泻（每日＞1000ml）、腹痛，需记录24小时尿量，遵医嘱予激素（泼尼松1-2mg/kg）；肝脏GVHD表现为胆红素升高、肝酶异常，需监测凝血功能，避免使用肝毒性药物。四、心理支持与社会适应白血病患者常经历“确诊期震惊-治疗期焦虑-缓解期恐惧-康复期适应”的心理变化，需分阶段干预。1.确诊期：患者多表现为否认、愤怒，需以倾听为主，避免过度解释病情；可安排同病种康复患者分享经历，帮助建立治疗信心。2.治疗期：因反复住院、不良反应（如脱发、乏力）易产生抑郁情绪（PHQ-9评分≥10分提示抑郁）。护理人员需每日评估情绪状态，鼓励患者记录“情绪日记”；家属教育至关重要（如避免在患者面前讨论病情严重性），可组织家属参与护理操作（如协助喂饭、擦浴），增强支持系统。3.缓解期：患者常担心复发（尤其MRD阳性者），需普及“定期监测≠复发”的理念，制定“康复目标清单”（如3个月后恢复散步，6个月后重返工作），逐步恢复社会角色。4.长期随访：建立患者档案，通过线上平台（如微信公众号）定期推送科普内容（如“如何识别感染早期症状”“化疗后生育注意事项”）；鼓励加入患者互助小组，通过同伴支持缓解病耻感。五、特殊人群护理要点（一）儿童白血病儿童对疼痛、治疗的认知有限，需采用“游戏化护理”：如用玩偶模拟抽血过程，减少恐惧；静脉穿刺时选择头皮静脉（婴幼儿）或手背静脉（学龄儿童），固定时使用卡通约束带；用药需按体表面积计算剂量，注意药物口感（如将片