登革热诊疗与防控指南（2025版）

登革热诊疗与防控指南（2025版）登革热是由登革病毒引起的急性蚊媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。近年来，全球登革热流行呈扩散加剧趋势，我国南方地区输入性病例引发的本地传播风险持续存在。为规范诊疗行为、提升防控成效，结合最新研究进展与实践经验，制定本指南。一、病原学与流行病学特征（一）病原学特性登革病毒（DENV）属黄病毒科黄病毒属，分为4个血清型（DENV-1至DENV-4），各血清型间无交叉免疫保护。病毒基因组为单股正链RNA，包膜蛋白（E蛋白）是主要抗原，与病毒入侵宿主细胞及诱导中和抗体相关。不同血清型感染后，二次感染其他血清型可能通过抗体依赖性增强（ADE）效应增加重症风险。病毒对热敏感（56℃30分钟可灭活），耐低温（-70℃可长期保存），常用消毒剂（如75%乙醇、含氯消毒剂）可有效灭活。（二）传播媒介与流行特征1.传播媒介：主要为埃及伊蚊（Aedesaegypti）和白纹伊蚊（Aedesalbopictus）。埃及伊蚊偏好室内或居家附近小型积水（如花盆托盘、水桶、废旧轮胎），活动高峰为日出后2小时和日落前2小时；白纹伊蚊多栖息于室外阴凉潮湿环境（如竹林、树洞、石穴），叮咬时间更分散，适应性更强，是我国多数地区的主要传播媒介。2.流行季节：与蚊虫活动密切相关，我国南方（如广东、广西、福建、海南）主要流行期为5-11月，北方地区偶发输入性病例引发的局部暴发多集中在7-9月。3.流行模式：全球范围内，登革热已从热带亚热带向温带扩散，我国输入性病例主要来自东南亚、南亚及南美洲等流行区。输入病例若未及时发现，可能通过本地蚊媒引发继发传播，形成“输入-本地扩散”链条。（三）易感人群人群普遍易感，感染后对同血清型病毒可获终身免疫，但对其他血清型仅获短暂交叉保护（约2-3年）。儿童、孕妇、老年人及合并基础疾病（如糖尿病、高血压）者感染后重症风险更高。二、临床表现与重症预警（一）临床分期与典型表现登革热病程可分为发热期、极期（血浆渗漏期）和恢复期，不同阶段临床表现差异显著。1.发热期（病程第1-3天）-突发高热（体温≥39℃），持续2-7天，部分伴寒战；-全身中毒症状：头痛（以眼眶后痛为著）、肌肉/关节痛（“断骨热”）、乏力；-消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐，部分出现腹痛；-体征：结膜充血、颜面/颈部皮肤潮红（“三红征”），病程2-5天可见皮疹（斑丘疹或出血性皮疹，始于四肢，向躯干扩散，不伴瘙痒）；-实验室检查：白细胞计数减少（早期可正常）、血小板计数进行性下降（病程3-5天最低）。2.极期（病程第3-7天）此期为病情关键转折期，核心病理改变为血管通透性增加导致的血浆渗漏。-轻度渗漏：表现为球结膜水肿、面部/手足凹陷性水肿，胸腔/腹腔少量积液（超声可检出）；-重度渗漏：出现休克（收缩压＜90mmHg或脉压≤20mmHg）、代谢性酸中毒、少尿或无尿；-出血表现：皮肤瘀点/瘀斑、鼻出血、牙龈出血，重症可出现消化道出血（呕血/黑便）、颅内出血（意识障碍、抽搐）；-实验室提示：血细胞比容（HCT）较基线升高≥10%（提示血液浓缩），血小板计数常＜50×10⁹/L（部分＜20×10⁹/L）。3.恢复期（病程第7-14天）血浆渗漏停止，HCT逐渐下降至正常，体温恢复，血小板计数回升。部分患者出现短暂乏力、脱发或皮肤脱屑，极少数遗留长期关节痛。（二）重症预警指标早期识别重症是降低病死率的关键。出现以下任一表现需高度警惕：-持续高热（＞48小时）或退热后病情加重；-剧烈或持续腹痛（可能提示腹腔内出血或肝被膜下出血）；-反复呕吐（≥3次/24小时）；-黏膜出血（鼻出血、牙龈出血）或皮肤瘀斑快速扩大；-意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷）；-肝大（右肋下＞2cm）伴ALT/AST显著升高（＞1000U/L）；-血小板计数＜50×10⁹/L且进行性下降；-HCT较基线升高≥10%（提示血浆渗漏）；-少尿（＜0.5ml/kg/h）或无尿。（三）特殊人群表现-儿童：症状多不典型，可表现为高热伴皮疹、易激惹或嗜睡，部分以消化道症状（呕吐、腹泻）为首发表现，易误诊为胃肠炎；-孕妇：感染后重症风险增加，可能出现流产、早产或胎儿窘迫，妊娠晚期易合并严重出血；-基础疾病患者：糖尿病、高血压或慢性肾病患者，易发生多器官功能障碍（如急性肾损伤、肝衰竭）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.流行病学史：发病前14天内有登革热流行区旅居史，或居住/工作环境中存在登革热病例及伊蚊孳生环境。2.临床表现：符合发热期、极期或恢复期典型症状，或出现重症预警指标。（二）实验室诊断1.病原学检测（病程1-7天）：-核酸检测（RT-PCR）：敏感性高，可区分血清型，适用于早期诊断；-抗原检测（NS1抗原）：病程1-5天阳性率＞80%，与核酸检测联合可提高检出率；-病毒分离：金标准，但耗时（需3-7天），主要用于流行病学研究。2.血清学检测（病程3天后）：-IgM抗体：病程3-5天开始阳性，持续2-3个月，单份血清阳性需结合流行病学史判断；-IgG抗体：感染后2周出现，若恢复期滴度较急性期升高≥4倍可确诊；-中和抗体检测：用于血清型鉴定及回顾性诊断。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：-流感：无皮疹、出血倾向，流感抗原检测阳性；-基孔肯雅热：关节痛更剧烈且持续时间长，可伴关节肿胀；-钩端螺旋体病：腓肠肌压痛明显，血清学或核酸检测可确诊；-败血症：寒战更显著，血培养阳性；-过敏性紫癜：皮疹以双下肢伸侧为主，血小板计数正常。四、治疗原则与重症管理（一）一般治疗所有患者需严格防蚊隔离（病房使用蚊帐、灭蚊灯，患者穿长袖衣裤），避免蚊虫叮咬传播病毒。-休息与营养：发热期卧床休息，恢复期逐步增加活动；给予高蛋白、易消化饮食，避免辛辣/粗糙食物（防消化道出血）。-退热与镇痛：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可口服对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次，间隔4-6小时，24小时≤4g）；禁用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药（可能加重出血）。-补液治疗：以口服补液为主（推荐ORSIII，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L），每日补液量=生理需要量（1500-2000ml）+额外丢失量（呕吐/腹泻量）；若无法口服或出现脱水（尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤弹性差），予静脉补液（0.9%氯化钠或林格液），速度不宜过快（成人＜500ml/h，儿童＜10ml/kg/h），避免诱发肺水肿。（二）重症患者管理重症需收入ICU，重点监测生命体征（血压、心率、血氧）、尿量、HCT及血小板计数（每4-6小时1次）。1.血浆渗漏期处理-扩容治疗：HCT升高≥10%或出现休克时，予晶体液（0.9%氯化钠或林格液）快速输注（成人500-1000ml/30分钟，儿童10-20ml/kg/30分钟），若血压无改善，加用胶体液（如羟乙基淀粉，儿童慎用）；-血管活性药物：经扩容后仍低血压，可予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg；-纠正酸中毒：血乳酸＞4mmol/L或pH＜7.25时，予5%碳酸氢钠（0.5ml/kg可提升HCO₃⁻约1mmol/L）。2.出血处理-皮肤/黏膜出血：局部压迫止血，避免用力擤鼻或刷牙；-消化道出血：禁食，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静脉注射Bid），输注血小板（血小板＜20×10⁹/L或有活动性出血时，成人10-15U/次）；-颅内出血：保持安静，头高位（15-30°），予甘露醇（0.5-1g/kg/次，Q6-8h）降颅压，紧急外科干预（仅适用于大血肿）。3.器官功能支持-急性肾损伤：少尿期限制液体入量（前一日尿量+500ml），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；-肝衰竭：予保肝药物（如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注QD），避免使用肝毒性药物；-呼吸衰竭：低氧血症（SpO₂＜92%）时予吸氧，进展为ARDS需机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP5-10cmH₂O）。（三）特殊人群治疗-儿童：补液量需按体重计算（婴儿100-150ml/kg/d，幼儿80-100ml/kg/d），避免过量；血小板输注指征放宽（＜10×10⁹/L或有出血倾向）。-孕妇：避免使用可能影响胎儿的药物（如四环素），妊娠中晚期重症需多学科会诊（感染科、产科、ICU），必要时终止妊娠。五、预防控制措施（一）监测与预警1.病例监测：医疗机构需24小时内通过传染病报告信息系统报告登革热病例（包括临床诊断和实验室确诊），对聚集性病例（7天内同一社区/单位出现≥5例）启动应急响应。2.输入性病例管理：对来自流行区的发热患者（体温≥38℃），接诊医生需主动询问旅行史，尽早开展登革热检测；对确诊输入病例，追踪其暴露期（发病前14天）活动轨迹，划定疫点（病例居住/工作场所周围50m范围）。3.蚊媒监测：定期开展布雷图指数（BI，阳性容器数/检查容器数×100）、诱蚊诱卵器指数（MOI，阳性诱蚊器数/总诱蚊器数×100）监测。BI＞5或MOI＞10时发布预警，BI＞20时启动应急灭蚊。（二）媒介控制1.环境治理（核心措施）：-清除室内外小型积水（倒置花盆托盘、清理废旧轮胎、填塞树洞）；-对无法清除的积水（如消防水池、景观水池），投放生物灭蚊剂（苏云金杆菌以色列亚种，剂量1-2g/m³）；-社区动员：通过“翻盆倒罐”行动，每周组织居民清理自家环境，建立“卫生积分”奖励机制。2.化学防制：-室内：使用拟除虫菊酯类杀虫剂（如氯氟醚菊酯）进行滞留喷洒（重点喷洒墙面、衣柜背面等蚊虫栖息处）；-室外：对疫点及周边500m范围，采用超低容量喷雾（ULV）快速灭成蚊（药剂可选高效氯氰菊酯，剂量0.5-1ml/m²）；-抗药性管理：每半年检测伊蚊对常用杀虫剂的敏感性，轮换使用不同作用机制的药物（如交替使用拟除虫菊酯和有机磷类）。3.生物防制：推广沃尔巴克氏体（Wolbachia）技术，在疫点释放感染沃尔巴克氏体的雄蚊，通过“胞质不亲和”降低野生蚊种群数量（需与当地疾控部门联合实施）。（三）个人防护-室内：使用蚊帐（尤其是婴儿和儿童）、电蚊拍，安装纱窗/门帘；-室外：穿长袖衣裤（浅色为佳），暴露皮肤涂抹含避蚊胺（DEET，浓度＜30%）、派卡瑞丁（Picaridin）或柠檬桉叶油（OLE）的驱蚊剂（2月龄以下婴儿避免使用DEET）；-流行期：避免在伊蚊活动高峰（日出后2小时、日落前2小时）外出。（四）疫苗与健康教育目前全球已上市的登革热疫苗（如CYD-TDV）适用于9-45