滴虫阴道炎诊疗指南（2025版）

滴虫阴道炎诊疗指南（2025版）阴道毛滴虫（Trichomonasvaginalis）感染是全球最常见的非病毒性性传播感染（STI）之一，主要引起女性滴虫阴道炎（trichomoniasis），亦可导致男性尿道炎或无症状携带。本病可增加HIV传播风险、不良妊娠结局及盆腔炎性疾病发生概率，规范诊疗对控制传播及改善预后至关重要。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准及治疗管理等方面进行系统阐述。一、病原学与流行病学特征阴道毛滴虫为厌氧性原虫，呈梨形或椭圆形，长10-30μm，前端有4根前鞭毛及1根后鞭毛，体侧有波动膜，依赖鞭毛摆动和波动膜运动。其适宜生存环境为阴道pH5.2-6.6，在25-42℃、潮湿环境中可存活24-48小时（如马桶坐垫、毛巾），但对干燥、高温（＞50℃）及常规消毒剂敏感。全球范围内，WHO估计每年新发感染约1.56亿例，女性感染率显著高于男性（约2:1）。我国多中心流行病学调查显示，性活跃女性感染率为2.3%-8.7%，高发人群包括多性伴者（近3个月≥2个性伴侣）、未使用安全套者、合并其他STI（如淋病、衣原体感染）者及HIV感染者。男性感染者多无典型症状（无症状携带率＞70%），但可通过性接触持续传播，是疾病流行的重要源头。二、临床表现与病程特点（一）女性患者表现约50%-70%的女性感染者表现为典型症状，潜伏期3-28天（平均7天）。核心症状包括：1.阴道分泌物异常：最常见主诉，特征为量多、稀薄、泡沫状（因滴虫无氧酵解碳水化合物产生气体），颜色呈灰黄色、黄绿色或乳白色，合并细菌混合感染时可伴腐臭或鱼腥味（胺类物质释放）。2.外阴及阴道刺激症状：外阴瘙痒（程度轻重不一）、灼痛，性交时或排尿后加重；阴道黏膜充血，严重者可见散在出血点（“草莓样宫颈”，发生率约2%-5%）。3.尿道受累表现：约30%-50%患者合并尿道感染，出现尿频、尿急、尿痛，部分可见血尿（镜下或肉眼）。非典型表现多见于免疫力较强或感染早期患者，可仅表现为轻度分泌物增多或外阴不适，易被漏诊。约30%感染者全程无症状，但仍具传染性。（二）男性患者表现男性感染后多为无症状携带（占70%-90%），仅少数出现尿道炎症状，如尿道刺痒、少量白色或黄色分泌物，偶见排尿不适。病原体可寄生在尿道、前列腺及包皮皱襞，若未治疗可持续感染数月至数年。（三）特殊人群影响妊娠期感染与胎膜早破、早产（＜37周）、低出生体重儿及产后子宫内膜炎风险增加相关；HIV感染者合并滴虫感染时，阴道或尿道黏膜破损可使HIV传播概率升高2-3倍。三、诊断标准与实验室检测（一）临床诊断线索存在以下情况需高度怀疑滴虫感染：-泡沫状、异味阴道分泌物；-阴道黏膜充血或“草莓样宫颈”；-性伴侣确诊滴虫感染或有STI史；-合并尿道刺激症状且尿常规无显著异常（排除细菌性尿道炎）。（二）实验室确诊依据需通过病原学检测确认，推荐结合临床场景选择以下方法：1.湿片镜检法（床旁快速检测）-操作要点：用无菌棉拭子采集阴道后穹窿或宫颈分泌物，立即置于温生理盐水（37℃）中制成悬液，100-400倍显微镜下观察。-阳性标准：可见活动的滴虫（呈波状运动或螺旋式移动）。-局限性：敏感性50%-70%（受样本量、送检时间及检验者经验影响），阴性不能排除感染。2.核酸扩增试验（NAAT）-技术原理：通过PCR或LAMP扩增滴虫特异性基因（如tv-k或18SrRNA），敏感性＞95%，特异性＞99%。-样本类型：阴道/宫颈拭子、尿液（女性需清洁外阴后留取中段尿，男性可取首段尿）。-优势：适用于无症状携带者筛查、治疗后随访（避免湿片镜检假阴性）及混合感染鉴别。3.培养法（金标准）-方法：将分泌物接种于改良Diamond培养基，37℃厌氧培养48-72小时后镜检。-特点：敏感性85%-95%，但操作复杂、耗时，仅用于科研或耐药监测。（三）鉴别诊断需与细菌性阴道病（BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）及淋菌性尿道炎等鉴别：-BV：分泌物呈均质灰白色、鱼腥味（胺试验阳性），线索细胞阳性，无滴虫。-VVC：分泌物呈凝乳状或豆腐渣样，外阴奇痒，镜检可见假菌丝。-淋菌性尿道炎：分泌物呈脓性，淋球菌培养或NAAT阳性。四、治疗原则与方案治疗目标为清除病原体、缓解症状、预防并发症及阻断传播。需遵循“规范用药、性伴侣同步治疗、个体化管理”原则。（一）成人单纯性感染（无妊娠、无复发史）首选方案：-甲硝唑2g单次口服（证据等级A）；-或替硝唑2g单次口服（证据等级A，对甲硝唑耐药株更敏感）。替代方案（无法耐受单次大剂量者）：-甲硝唑400mg，每日2次，连用7天（总剂量5.6g）；-或替硝唑500mg，每日2次，连用7天（总剂量7g）。注意事项：-用药期间及停药后24小时（甲硝唑）或72小时（替硝唑）内需戒酒，避免双硫仑样反应；-口服优于局部用药（局部用药无法覆盖尿道、尿道旁腺等深部组织，治愈率＜50%）。（二）复发性感染（治疗后3个月内复发）复发性感染需首先排除再感染（约占80%），确认性伴侣是否规范治疗、是否存在无保护性行为。若排除再感染，考虑甲硝唑耐药（发生率约2%-5%），处理方案如下：1.初次复治：甲硝唑2g，每日1次，连用7天（总剂量14g）；或替硝唑2g，每日1次，连用7天（总剂量14g）。2.二次复治（耐药确认）：需结合药物敏感试验，推荐替硝唑2g，每日1次+甲硝唑阴道栓500mg，每日1次，连用14天（证据等级B）。（三）妊娠期感染妊娠期感染需权衡风险与获益。最新研究证实，妊娠中晚期（≥13周）使用甲硝唑治疗可降低早产风险，且无明确致畸证据（美国CDC2024年更新）。具体方案：-妊娠早期（＜13周）：若症状严重，可在充分知情同意后使用甲硝唑2g单次口服；-妊娠中晚期：首选甲硝唑400mg，每日2次，连用7天（更安全，避免大剂量单次用药）；-治疗后需随访至分娩，预防复发。（四）性伴侣管理所有近3个月内的性伴侣均需同步治疗（无论有无症状），治疗期间避免无保护性行为（建议治愈前使用安全套）。性伴侣未治疗是复发的主要原因（约70%复发病例与此相关）。（五）儿童感染儿童感染多为间接接触传播（如共用毛巾），治疗需按体重计算剂量：-甲硝唑15mg/kg/日（分3次口服），连用7天（最大剂量不超过400mg/次）；-替硝唑仅限12岁以上儿童使用（50mg/kg单次口服，最大剂量2g）。五、随访与预后1.治疗后随访：建议治疗后1-2周复查（首选NAAT），若仍阳性需考虑再感染或耐药，重复治疗并强化性伴侣管理；2.妊娠随访：妊娠期感染者需在治疗后4周复查，分娩前再次评估；3.HIV合并感染：无论CD4计数如何，均需规范治疗并缩短随访间隔（治疗后1周、4周）；4.预后：规范治疗后治愈率＞90%，未治疗者可迁延不愈或反复发作，增加不孕、HIV感染等风险。六、预防策略1.一级预防：加强性健康教育，推广安全套使用（正确使用可降低70%感染风险）；避免多性伴及无保护性行为；2.二级预防：对高危人群（性工作者、多性伴者、STI门诊就诊者）定期筛查（推荐NAAT）；3.公共卫生干预：建立STI综合管理体系，提高基层医