儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南(2025年版)

儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南(2025年版)儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由直接或间接肺损伤引发的以弥漫性肺泡损伤、肺顺应性下降、顽固性低氧血症为特征的临床综合征，是儿童重症监护病房（PICU）常见的危重症之一。其起病急、进展快，若未及时规范治疗，易合并多器官功能障碍（MODS），死亡率可达20%-40%。本指南基于近年儿童ARDS（PARDS）临床研究进展及循证医学证据，结合儿童生理特点，系统阐述诊疗关键环节。一、定义与诊断标准儿童ARDS的定义需结合年龄特异性生理特征及临床数据。参照2023年国际儿童急性肺损伤共识（PALICC-2），诊断需满足以下条件：1.时间窗：明确诱因（如感染、误吸、创伤等）后7天内出现呼吸功能恶化，或原有呼吸系统症状在7天内加重。2.胸部影像：胸部X线或CT显示双肺浸润影（不能完全由胸腔积液、肺不张或结节解释）。3.排除心源性肺水肿：无左心房压力增高的临床证据（如无左心衰竭体征，或超声心动图提示左心室功能正常且肺毛细血管楔压≤18mmHg，或无需额外液体复苏时中心静脉压≤12mmHg）。4.氧合指标（需在呼气末正压/持续气道正压≥5cmH₂O下测量）：-轻度：200mmHg<PaO₂/FiO₂（P/F）≤300mmHg（或氧合指数OI=(FiO₂×平均气道压×100)/PaO₂，12<OI≤16；或氧合饱和度指数OSI=(FiO₂×平均气道压×100)/SpO₂，5<OSI≤7）。-中度：100mmHg<P/F≤200mmHg（OI16<OI≤24；OSI7<OSI≤12）。-重度：P/F≤100mmHg（OI>24；OSI>12）。注：婴儿（<1岁）因正常P/F值较低，需采用校正公式（P/F校正值=实际P/F值×(年龄+1)/2），以避免过度诊断。二、临床评估与监测（一）病史与诱因识别详细采集病史是明确病因的关键。需重点询问：-感染史：近期有无肺炎（细菌、病毒、支原体）、脓毒症（如腹腔感染、血流感染）；-直接肺损伤：误吸（胃内容物、异物）、溺水、吸入性损伤（烟雾、有毒气体）；-间接肺损伤：严重创伤（包括肺挫伤）、重症胰腺炎、大量输血、心肺复苏后；-基础疾病：先天性心脏病、神经肌肉疾病（如脊髓性肌萎缩症）、免疫缺陷病等。（二）症状与体征早期表现为呼吸急促（婴儿>60次/分，幼儿>40次/分，儿童>30次/分）、鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；进展期出现发绀（经皮氧饱和度<90%，吸空气时）、呼吸呻吟（呼气末声门半闭产生）、意识改变（烦躁或嗜睡）；极期可出现呼吸节律异常（如潮式呼吸）、血压下降（合并循环衰竭）。（三）辅助检查1.血气分析：动态监测PaO₂、PaCO₂、pH及乳酸水平。低氧血症（PaO₂<60mmHg，吸空气）伴或不伴高碳酸血症（PaCO₂>45mmHg）提示呼吸衰竭；乳酸升高（>2mmol/L）提示组织缺氧或循环障碍。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）有助于区分感染性与非感染性病因；病毒核酸检测（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）可明确病毒感染。3.影像学：床旁胸部X线为首选，表现为双肺斑片状或弥漫性浸润影，可伴肺实变；CT（需病情允许时）可更清晰显示肺实变、磨玻璃影及肺不张分布，排除气胸、纵隔气肿等并发症。4.心脏评估：超声心动图（TTE）用于评估左心室功能、肺动脉压力及心包积液，排除心源性肺水肿（左心室射血分数LVEF>50%，肺动脉收缩压<30mmHg）。5.容量状态评估：超声测量下腔静脉塌陷指数（IVC-CI），<50%提示容量不足；中心静脉压（CVP）结合每搏输出量变异度（SVV）可动态监测液体反应性（SVV>10%提示对液体治疗敏感）。三、核心治疗策略（一）呼吸支持1.无创通气（NIV）适用于轻中度ARDS（P/F>100mmHg）且无以下禁忌证：意识障碍、频繁误吸、血流动力学不稳定、呼吸暂停。推荐使用双水平气道正压（BiPAP），初始参数：吸气相正压（IPAP）8-12cmH₂O，呼气相正压（EPAP）5-8cmH₂O，目标SpO₂≥92%，呼吸频率<年龄正常值1.5倍。需密切监测（每30分钟评估），若4小时内无改善（P/F下降、PaCO₂上升>10mmHg、呼吸频率持续>60次/分），需及时转为有创通气。2.有创机械通气（IMV）（1）肺保护性通气策略：-潮气量（Vt）：6-8ml/kg预测体重（PBW，公式：PBW=年龄×0.5+10kg，12岁以上按成人公式：男性PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性PBW=45.5+0.91×(身高cm-152.4)）；-平台压（Pplat）：≤28cmH₂O（婴儿≤25cmH₂O），避免肺泡过度膨胀；-PEEP设置：采用“最佳PEEP”策略，初始PEEP≥5cmH₂O，根据氧合及呼吸系统顺应性（Crs=Vt/(Pplat-PEEP)）调整，目标Crs≥3ml/cmH₂O/kg；-允许性高碳酸血症（PHC）：若Pplat已达上限仍无法维持氧合，可允许PaCO₂逐渐升高（目标pH≥7.20），避免过度通气导致的气压伤。（2）俯卧位通气：推荐用于中重度ARDS（P/F≤200mmHg），每日持续12-16小时（婴儿可缩短至8-12小时）。需注意：-血流动力学稳定（平均动脉压≥年龄正常值下限）；-妥善固定管道（气管插管、胃管、动静脉导管）；-每2小时更换头部位置，预防压疮；-若SpO₂下降>5%或心率<年龄正常值下限，暂停并转回仰卧位。（3）高频振荡通气（HFOV）：作为常规机械通气失败（P/F≤100mmHg持续6小时，或Pplat>30cmH₂O）的挽救措施。初始参数：平均气道压（MAP）比常规通气高2-3cmH₂O，频率10-15Hz（婴儿15-20Hz），振幅（ΔP）以胸壁振动达腹部为目标。需监测动脉血气（每2小时），避免CO₂排出不足（PaCO₂>60mmHg）。（二）病因治疗1.感染控制：疑似细菌感染时，尽早经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+大环内酯类），48小时内根据病原学结果调整；病毒感染（如流感）需在起病48小时内使用奥司他韦（2mg/kg，q12h）；真菌（如念珠菌）首选卡泊芬净（首剂70mg/m²，维持50mg/m²qd）。2.误吸处理：立即清理气道（吸痰、支气管镜检查），避免进一步吸入；胃酸误吸可短期使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑0.5-1mg/kgqd），但不推荐常规使用激素。3.创伤管理：控制活动性出血（目标血红蛋白≥70g/L），避免大量晶体液输注（晶体/胶体比例≤2:1）；肺挫伤患者需限制液体（维持CVP4-8cmH₂O），必要时使用利尿剂（呋塞米0.5-1mg/kgq6-12h）。（三）液体与循环管理目标为维持有效循环，同时避免肺水肿加重。-液体复苏：仅用于明确低血容量（如尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>4mmol/L、IVC-CI>50%），首选晶体液（生理盐水或乳酸林格液），初始10-20ml/kg，30分钟内输注，监测血压、尿量及乳酸变化；-血管活性药物：若液体复苏后仍低血压（MAP<年龄正常值下限），使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），目标MAP≥50mmHg（婴儿）或≥60mmHg（儿童）；-利尿剂：存在容量过负荷（体重增加>5%、超声提示肺间质水肿B线增多）时，使用呋塞米（0.5-2mg/kgq6-12h），维持尿量1-2ml/kg/h。（四）其他治疗1.糖皮质激素：仅推荐用于晚期ARDS（病程>7天）合并持续炎症反应（CRP>100mg/L、PCT>2ng/ml），或纤维化期（CT显示网格影）。方案：甲泼尼龙1-2mg/kgqd，疗程7-14天，逐步减量（避免突然停药）。2.吸入一氧化氮（iNO）：用于改善氧合（P/F≤200mmHg），初始剂量5-20ppm，有效后逐渐减量（每6小时减2-5ppm），避免撤药反应（氧合骤降）。3.体外膜肺氧合（ECMO）：作为挽救治疗，指征为：-常规通气下OI>40（或OSI>15）持续6小时；-pH<7.20持续6小时（排除代谢性酸中毒）；-合并心功能衰竭（LVEF<35%，且正性肌力药物无效）。需排除不可逆病因（如脑死亡、终末期肿瘤），ECMO模式首选静脉-静脉（V-V），流量100-150ml/kg/min，维持氧合（SpO₂≥90%）及CO₂排出（PaCO₂≤60mmHg）。四、监测与随访（一）重症期监测1.生命体征：持续心电监护（心率、呼吸频率、血压），每小时记录SpO₂、经皮CO₂（TcPCO₂）；2.呼吸参数：每4小时记录潮气量、Pplat、PEEP、分钟通气量；3.器官功能：每6小时监测尿量、乳酸、血肌酐（评估肾功能）；每日查血常规、电解质、肝功能；4.并发症预警：定期胸部X线（每日1次）排查气胸、纵隔气肿；超声心动图（每3天）评估右心功能（右心室/左心室舒张末期直径比>0.6提示右心负荷过重）。（二）转出与随访1.转出PICU标准：-氧合稳定（P/F>300mmHg，PEEP≤5cmH₂O，FiO₂≤0.4）；-血流动力学稳定（停用血管活性药物≥24小时）；-器官功能正常（尿量≥1ml/kg/h，乳酸<2mmol/L，意识清楚）。2.长期随访：-出院后1个月、3个月、6个月、12个月复查肺功能（肺量计测FEV1、FVC，弥散功能DLCO）；-生长发育评估（身高、体重Z评分，婴幼儿使用贝利量表评估神经发育）；-心理行为评估（儿童行为量表CBCL，筛查焦虑、抑郁倾向）。五、特殊人群管理1.新生儿ARDS：需与新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）鉴别（后者因表面活性物质缺乏，胸部X线呈“白肺”）。治疗优先补充外源性表面活性物质（固尔苏100-200mg/kg，气管内给药），联合NIV或HFOV。2.先天性心脏病合并ARDS：需平衡氧合与肺血流（如法洛四联症避免过度提高FiO₂导致肺血流增加），必要时使用前列腺素E1（0.0