反流性食管炎诊疗指南(2025年版)

反流性食管炎诊疗指南(2025年版)反流性食管炎（RefluxEsophagitis,RE）是胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease,GERD）的内镜下表现类型之一，以食管黏膜破损为核心特征，主要因胃内容物异常反流入食管引起。近年来，随着人群生活方式改变及诊断技术进步，RE的临床管理理念逐步从“症状控制”向“黏膜愈合与长期并发症预防”升级。本指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，系统阐述RE的诊疗关键环节。一、疾病定义与流行病学特征RE特指内镜下可见食管远端黏膜破损（洛杉矶分级LA-A至LA-D）的胃食管反流病类型，需与非糜烂性反流病（Non-erosiveRefluxDisease,NERD）、Barrett食管（BarrettEsophagus,BE）等GERD亚型区分。全球RE发病率呈逐年上升趋势，西方人群年发病率约1.5%-3.0%，亚洲地区近年流行病学调查显示，RE在内镜检查中的检出率已从10年前的5%-8%升至12%-18%，我国部分发达地区可达20%以上。高危人群包括：年龄＞40岁（随年龄增长食管清除能力下降）、肥胖（BMI≥25，腹压增高加重反流）、长期吸烟（尼古丁降低下食管括约肌压力）、高脂饮食（延缓胃排空）、妊娠（孕激素影响LES功能）及食管裂孔疝患者（裂孔疝大小与RE严重程度正相关）。二、发病机制与病理生理RE的发生是多因素交互作用的结果，核心环节为胃食管抗反流屏障破坏与黏膜防御失衡。（一）抗反流屏障功能减弱1.下食管括约肌（LowerEsophagealSphincter,LES）功能异常：LES是食管与胃连接处的高压带，正常静息压为10-30mmHg。RE患者LES静息压常＜6mmHg，且频发一过性下食管括约肌松弛（TransientLESRelaxation,TLESR），后者是胃内容物反流的主要诱因（约占反流事件的80%-90%）。2.食管裂孔疝：裂孔疝通过缩短腹段食管长度、降低LES压力及形成“疝囊”储留反流物，显著增加RE风险。研究显示，直径＞3cm的裂孔疝患者中，70%以上合并中重度RE（LA-B及以上）。（二）食管清除能力下降正常食管通过蠕动（原发性蠕动占80%，继发性蠕动占20%）及唾液中和（每小时100-150ml唾液）清除反流物。RE患者食管蠕动振幅降低（＜30mmHg）、无效蠕动比例增加（＞30%），导致反流物在食管内停留时间延长（正常＜5分钟，RE患者可达15-30分钟）。（三）黏膜防御机制受损食管黏膜的“三重防御”包括：①前上皮防御（黏液层、HCO₃⁻分泌）；②上皮防御（紧密连接、细胞再生）；③后上皮防御（黏膜血流）。反流物中的胃酸（pH＜4）、胃蛋白酶、胆汁酸（尤其是脱氧胆酸）可破坏黏液层，损伤上皮细胞间紧密连接，诱导炎症因子（如IL-1β、TNF-α）释放，最终导致黏膜糜烂或溃疡。（四）其他相关因素近年研究发现，肠道菌群失调（如厚壁菌门/拟杆菌门比例降低）可能通过影响胆汁酸代谢加重反流；食管高敏感性（内脏痛觉阈值降低）虽不直接导致黏膜破损，但与症状严重度相关；肥胖相关的脂肪因子（如瘦素、脂联素）可通过炎症途径参与黏膜损伤。三、临床表现与鉴别诊断（一）典型症状1.烧心：胸骨后烧灼感，多发生于餐后1小时，平卧、弯腰或腹压增高时加重，服用抗酸剂可缓解。2.反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，可伴酸味或苦味（酸反流），或无明显酸味（弱酸/弱碱反流）。（二）非典型症状1.食管症状：胸痛（需与心源性胸痛鉴别，占RE患者的10%-20%）、上腹痛（类似功能性消化不良）、嗳气（与胃排空延迟相关）。2.食管外症状：慢性咳嗽（反流物刺激迷走神经引起支气管痉挛）、喉炎（声嘶、咽部异物感）、哮喘（约40%哮喘患者合并RE，反流可能是诱因或加重因素）。（三）警示症状与并发症出现以下情况需警惕严重病变或并发症：①吞咽困难（提示食管狭窄或癌变）；②体重下降（＞5%/月）；③呕血或黑便（黏膜出血）；④贫血（慢性失血）。并发症包括食管狭窄（发生率2%-5%，多由LA-C/D级RE反复发作引起）、BE（RE患者中约10%进展为BE，BE患者年癌变率0.1%-0.5%）。（四）鉴别诊断需与以下疾病区分：①心源性胸痛（心电图、心肌酶谱）；②功能性烧心（内镜阴性，24小时pH监测无病理性反流）；③嗜酸性食管炎（食管黏膜嗜酸性粒细胞浸润＞15个/HPF）；④药物性食管炎（有服药史，如四环素、双膦酸盐，损伤多位于食管中段）。四、诊断标准与评估方法（一）内镜检查（金标准）1.检查时机：有典型症状或警示症状者建议尽早行胃镜检查（推荐高清晰度内镜+窄带成像NBI）。2.洛杉矶分级（LA分级）：-LA-A：黏膜破损长度≤5mm，局限于1条黏膜皱襞；-LA-B：黏膜破损长度＞5mm，未融合；-LA-C：黏膜破损融合，累及≤75%食管周径；-LA-D：黏膜破损融合，累及＞75%食管周径。3.活检指征：①黏膜破损边缘不规整、隆起或溃疡（排除癌变）；②怀疑BE（齿状线上移≥1cm，取4象限每2cm活检）；③治疗后愈合不良（评估炎症活动度）。（二）24小时食管pH-阻抗监测适用于：①内镜阴性但症状典型（排除NERD）；②难治性RE（明确反流性质，区分酸反流、弱酸反流或非酸反流）；③术前评估（确认病理性反流存在）。阳性标准：DeMeester评分＞14.72分（酸反流），或阻抗监测显示反流事件＞48次/24小时（混合反流）。（三）PPI试验对于无条件行内镜或监测的患者，可采用“经验性PPI试验”：标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid）治疗1-2周，若症状缓解≥50%，支持RE诊断（敏感性75%-85%，特异性55%-70%）。（四）其他检查食管测压（评估LES压力及食管蠕动功能，指导手术治疗）、胃排空试验（核素扫描或超声，明确合并胃轻瘫者）。五、治疗原则与方案（一）总体目标控制症状、促进黏膜愈合（8周愈合率≥90%）、预防复发（1年复发率＜30%）及并发症（如狭窄、BE癌变）。（二）生活方式干预（基础治疗）1.体位调整：餐后2小时避免平卧，睡眠时抬高床头15-20cm（不建议仅垫高枕头）。2.饮食管理：减少高脂食物（如油炸食品、肥肉）、巧克力、咖啡（咖啡因降低LES压力）、酒精（直接损伤黏膜）及酸性食物（柑橘类、番茄）；避免过饱（建议7-8分饱）。3.体重控制：BMI目标值18.5-24，腰围男性＜90cm、女性＜85cm（每减重5%，反流症状减轻30%-50%）。4.行为干预：戒烟（吸烟使LES压力降低30%）、避免束紧腰带（增加腹压）。（三）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：首选治疗，通过抑制H⁺-K⁺-ATP酶不可逆阻断胃酸分泌。-初始治疗：标准剂量PPI（如埃索美拉唑40mgqd、雷贝拉唑20mgqd）早餐前30分钟服用，疗程8周。对于LA-C/D级或症状严重者（如每日烧心＞2次），建议加倍剂量（bid），8周黏膜愈合率可达95%（单剂量为80%-85%）。-维持治疗：①按需治疗：适用于LA-A/B级或愈合后症状偶发者（每周＜2次），症状出现时服用PPI1次；②长期维持：LA-C/D级、合并裂孔疝或1年内复发≥2次者，需长期服用标准剂量PPI（5年黏膜愈合维持率＞80%）。-注意事项：PPI需整片吞服，避免与抗酸剂同服（间隔＞1小时）；长期使用（＞1年）需监测维生素B12、钙吸收及肠道菌群变化。2.钾竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：如伏诺拉生（Vonoprazan），起效更快（服药1小时达最大抑酸效果），对夜间酸突破抑制更优。推荐用于：①对PPI反应不佳的患者（转换后愈合率提高15%-20%）；②需快速缓解症状者（如夜间烧心）。用法：20mgqd，疗程8周，维持治疗可减量至10mgqd。3.H2受体拮抗剂（H2RA）：仅用于轻度症状（每周＜2次）或间歇发作患者（如夜间酸突破），但疗效弱于PPI（4周愈合率＜50%），且长期使用易出现耐药。4.促动力药：作为辅助治疗，适用于合并胃排空延迟（胃排空试验提示＞4小时）或腹胀明显者。推荐莫沙必利（5mgtid）或伊托必利（50mgtid），疗程4-8周（可提高PPI愈合率约10%）。5.黏膜保护剂：如铝碳酸镁（1gtid），能快速中和胃酸并吸附胆汁，缓解症状（15-30分钟起效），但不促进黏膜愈合，建议在PPI基础上短期（＜4周）使用。（四）难治性RE的处理定义为标准剂量PPI治疗8周后症状未缓解或黏膜未愈合（占RE患者的10%-15%）。处理流程：1.确认诊断：复查内镜（排除其他病变如嗜酸性食管炎）、24小时pH-阻抗监测（明确是否存在非酸反流）。2.优化药物治疗：①增加PPI剂量（bid）或换用P-CAB；②联合黏膜保护剂（如铝碳酸镁）+促动力药；③针对弱酸/非酸反流，加用巴氯芬（5mgtid，减少TLESR发生，但需注意中枢抑制副作用）。3.评估解剖异常：胃镜或CT检查明确裂孔疝大小（＞3cm建议外科评估）。4.多学科会诊：联合消化外科、营养科，必要时考虑抗反流手术。（五）手术治疗适应症：①严格药物治疗无效（症状控制＜50%或需长期大剂量PPI）；②不能耐受药物副作用（如PPI相关肺炎风险）；③合并大裂孔疝（＞3cm）或BE伴异型增生；④患者强烈要求（需充分知情同意）。术式选择：首选腹腔镜胃底折叠术（Nissen或Toupet术式），其中Nissen全胃底折叠术（360°包绕）控制反流效果最佳（5年有效率＞80%），Toupet部分折叠术（270°包绕）适用于食管动力障碍者（减少术后吞咽困难风险）。术前评估：必须完成食管测压（LES压力＜6mmHg支持手术）、24小时pH监测（确认病理性反流）及胃镜（排除食管狭窄）。术后管理：约10%-15%患者出现吞咽困难（多为暂时性，3个月内缓解），5%-10%复发（需长期随访，必要时药物补充）。六、特殊人群管理1.妊娠期RE：首选生活方式干预（如少食多餐、避免仰卧），症状严重者可短期使用铝碳酸镁（每片含铝≤200mg），PPI仅在危及母体健康时使用（推荐奥美拉唑，妊娠B类）。2.老年患者：关注药物相互作用（如PPI与氯吡格雷竞争CYP2C19代谢，增加心血管事件风险），建议选择对CYP2C19影响小的PPI（如雷贝拉唑）；合并骨质疏松者需补充钙剂及维生素D。3.儿童RE：1-12岁儿童推荐PPI按体重给药（0.5-1.0mg/kgqd），疗程4-8周；＜1岁婴儿以体位治疗为主（斜坡卧位），避免长期用药影响生长发育。七、随访与预后1.内镜随访：LA-A/B级愈合后每2-3年复查；LA-C/D级每1年复查；合并BE者