分娩镇痛护理实践指南(2025年版)

分娩镇痛护理实践指南(2025年版)一、分娩镇痛护理评估规范分娩镇痛护理需贯穿产前、产时及产后全周期，以动态评估为基础制定个性化护理方案。产前评估应在妊娠晚期（孕36周后）完成，重点关注以下维度：1.生理状态评估：通过查阅产检记录、体格检查及实验室指标（如血常规、凝血功能、肝肾功能），排除镇痛禁忌症。重点筛查穿刺部位感染（如皮肤红肿、破损）、严重凝血功能障碍（血小板＜80×10⁹/L、INR＞1.5）、未控制的严重全身性疾病（如未控制的高血压、子痫前期）及中枢神经系统疾病（如颅内压增高）。同时需评估产妇基础生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、身高体重（计算BMI以辅助药物剂量调整）及脊柱形态（如脊柱侧弯、腰椎手术史）。2.疼痛认知与心理状态评估：采用结构化访谈结合量表（如McGill疼痛问卷简表、Zung焦虑自评量表），了解产妇对分娩疼痛的预期、耐受阈值及焦虑程度。重点关注“疼痛恐惧”（如对镇痛效果的怀疑、对穿刺操作的恐惧）及社会支持系统（配偶/家属参与意愿、家庭文化背景对镇痛的接受度）。对存在高度焦虑（SAS评分＞50分）或疼痛认知偏差（如认为“镇痛会影响胎儿”）的产妇，需联合助产士、麻醉医生进行多学科健康宣教，纠正认知误区。3.产时动态评估：进入产程后，每2小时（活跃期每1小时）评估一次疼痛强度（采用数字评分法NRS或视觉模拟评分VAS，0-10分）、宫缩频率（20分钟内3-5次有效宫缩）及强度（手触法或胎心监护仪监测宫缩压力）、胎心率（持续电子监护，正常范围110-160次/分）、产妇主观感受（如“下腹部紧缩感”“腰骶部酸痛放射至大腿”）。当疼痛评分≥4分且产妇有镇痛需求时，启动镇痛评估流程；若疼痛评分突然升高＞2分或出现异常宫缩（过强/过频）、胎心异常（晚期减速、变异减速），需立即通知麻醉医生并调整镇痛方案。二、分娩镇痛实施阶段护理配合分娩镇痛以椎管内阻滞（硬膜外或腰硬联合阻滞）为主要方式，护理配合需严格遵循无菌操作原则，重点关注以下环节：1.操作前准备：-环境准备：保持产房温度24-26℃、湿度50-60%，减少人员流动，操作区域使用无菌单覆盖，确保光线充足但避免直射产妇面部。-产妇准备：指导采取侧卧位（屈膝抱胸，背部与床面垂直）或坐位（低头含胸，腰部尽量前凸），协助固定体位（可由一名护士从前方环抱产妇肩部，另一名护士协助屈膝）。对肥胖或脊柱畸形产妇，可使用体位垫（如楔形垫）辅助调整，确保椎间隙充分暴露。-物品准备：检查麻醉包（含穿刺针、导管、注射器）有效期及包装完整性，备齐急救药品（去氧肾上腺素、麻黄碱、纳洛酮）、静脉通路（已开放18G留置针，输注乳酸林格液500-1000ml预充）及监护设备（心电监护仪、胎心监护仪、氧饱和度监测仪）。2.操作中配合：-协助麻醉医生消毒（范围以L3-L4为中心，上至T12，下至S2，两侧至腋后线）、铺巾，确认穿刺点（通常选择L3-L4或L2-L3椎间隙）。-密切观察产妇生命体征（每2分钟记录一次血压、心率），若出现心率＜50次/分或血压下降＞基础值20%，立即提醒麻醉医生暂停操作并给予阿托品或去氧肾上腺素。-安抚产妇情绪，指导其保持体位稳定（如“不要咳嗽或突然转动身体”），对过度紧张者可采用正念呼吸法（“用鼻子深吸气，数到4，再用嘴缓慢呼气，数到6”）辅助放松。3.操作后初始观察：-确认镇痛起效时间（腰硬联合阻滞通常5-10分钟起效，单纯硬膜外阻滞15-20分钟起效），评估镇痛效果（疼痛评分应降至≤3分）及运动阻滞程度（采用Bromage评分：0分=无阻滞，1分=不能抬腿，2分=不能屈膝，3分=不能活动踝关节）。理想状态为Bromage评分0-1分，避免影响产妇自主活动。-监测血压变化（每5分钟一次，持续30分钟），若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%，立即采取左侧卧位（抬高右髋部15°）、加快输液速度（10-15ml/kg/h），必要时静脉注射去氧肾上腺素50-100μg（需在麻醉医生指导下执行）。-检查穿刺点有无渗血、渗液，妥善固定硬膜外导管（使用透明敷贴，标识置管深度），避免因产妇活动导致导管移位或脱出。三、分娩镇痛持续期监测与记录分娩镇痛实施后需建立“专人专册”监测体系，确保及时发现异常并干预，具体内容包括：1.生命体征与镇痛效果监测：-每15-30分钟记录血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度（目标：SpO₂≥95%），血压异常（如持续低于基础值20%）需增加监测频率至每5分钟一次。-每30分钟评估疼痛评分（VAS/NRS），若评分＞4分提示镇痛不足，需通知麻醉医生调整药物浓度或剂量；若评分突然升高＞2分且伴随宫缩异常，需排查导管移位或产程进展（如宫口开全）。2.宫缩与胎儿状态监测：-持续电子胎心监护，观察胎心率基线、变异及减速类型。若出现晚期减速（胎心率下降延迟于宫缩峰值）或变异减速（幅度＞60次/分、持续＞60秒），需立即左侧卧位、吸氧（8-10L/min），并通知医生评估是否需暂停镇痛或改行剖宫产。-每2小时触诊宫缩（正常强度：宫缩时宫底按压有抵抗感，间歇期松弛柔软）或通过胎心监护仪记录宫缩压力（有效宫缩压力≥25mmHg，宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒）。若出现宫缩过弱（压力＜25mmHg），可在医生指导下小剂量静脉滴注缩宫素（起始剂量0.5-1mU/min）；若宫缩过强（10分钟内＞5次，持续＞90秒），需减少缩宫素剂量或暂停镇痛药物（如含缩宫素的硬膜外镇痛液）。3.并发症预警与处理：-低血压（最常见并发症，发生率约15-30%）：表现为头晕、恶心、面色苍白，血压＜90/60mmHg。预防措施包括预充液体（500-1000ml晶体液）、左侧卧位；处理时优先快速补液（500ml乳酸林格液10分钟内输入），无效时使用去氧肾上腺素（静脉注射50-100μg，每2-5分钟重复），避免使用麻黄碱（可能导致胎儿酸中毒）。-皮肤瘙痒（发生率约60-80%，与阿片类药物相关）：多表现为躯干、四肢散在红斑或丘疹，无渗液。轻度瘙痒（不影响休息）可予心理安慰；中重度瘙痒（烦躁、搔抓）可静脉注射地塞米松5mg或异丙嗪12.5mg（需排除过敏反应）。-恶心呕吐（发生率约10-20%）：与低血压或阿片类药物刺激延髓呕吐中枢有关。首先纠正低血压，无效时给予昂丹司琼4mg静脉注射，避免使用甲氧氯普胺（可能加重锥体外系反应）。-尿潴留（发生率约5-10%）：表现为膀胱区胀痛、叩诊浊音，排尿困难。预防措施包括指导产妇每2小时尝试自主排尿；若膀胱充盈（超声测量残余尿量＞300ml），需无菌导尿（避免反复导尿增加感染风险）。-头痛（硬膜穿破后头痛PDPH，发生率＜1%）：表现为坐立时加重、平卧缓解的枕部或额部疼痛。轻度头痛可卧床休息、补液（3000ml/d）；中重度头痛（影响生活）需联系麻醉医生行硬膜外血补丁治疗（通常在头痛发生后24-48小时内效果最佳）。四、分娩镇痛人文关怀与个性化支持分娩镇痛不仅是技术干预，更需关注产妇的心理需求与主观体验，具体措施包括：1.心理支持：-采用“共情式沟通”，如“我能感受到你现在有些紧张，很多妈妈在开始镇痛时都会有类似的担心”，避免否定性语言（如“别害怕，这没什么”）。-鼓励产妇表达需求（如“你希望镇痛后还能自由活动吗？”“你更在意减轻疼痛还是保持清醒？”），尊重其选择（如部分产妇可能接受轻度疼痛以保留宫缩感知）。2.家属参与：-产前指导配偶/家属学习镇痛相关知识（如“镇痛不会影响胎儿智力”“如何观察产妇不适症状”），产时允许1名家属陪伴（需穿戴无菌衣、戴口罩），协助产妇擦汗、按摩肩背部（避开穿刺部位）。-对家属的焦虑情绪（如“镇痛针会不会打偏？”），需用通俗语言解释（如“麻醉医生会通过超声定位，确保穿刺精准”），避免使用专业术语引发误解。3.环境优化：-调整产房光线（使用暖色调壁灯，避免强光直射）、声音（播放轻柔音乐，控制仪器报警音量），保持相对安静（噪音≤50分贝）。-保护产妇隐私（操作时遮挡非必要部位，讨论病情时避开家属以外人员），允许产妇选择舒适体位（如坐位、侧卧位、跪姿），避免强制仰卧位。五、产后延续护理与质量改进产后24小时内需完成镇痛效果总结与并发症追踪，具体内容包括：1.产后即时评估：-记录镇痛总时长、药物使用量（如罗哌卡因总剂量、芬太尼总剂量）、是否追加药物及原因（如产程延长、镇痛效果减弱）。-评估运动功能恢复情况（Bromage评分应在产后2小时内恢复至0分）、穿刺点愈合（无红肿、渗液、压痛）及排尿情况（产后4小时内自主排尿，残余尿量＜100ml）。2.母乳喂养支持：-向产妇及家属解释椎管内镇痛药物（如罗哌卡因、芬太尼）极少通过乳汁分泌（血药浓度仅为母体的1%以下），鼓励产后30分钟内早接触、早吸吮。-对使用阿片类药物的产妇，观察新生儿有无嗜睡、呼吸抑制（呼吸频率＜30次/分或＞60次/分），必要时请新生儿科医生会诊。3.出院指导：-告知产妇若出现以下情况需及时返诊：穿刺点持续疼痛/红肿（提示感染）、持续性头痛（＞72小时未缓解）、下肢麻木/无力（提示神经损伤）。-发放“分娩镇痛体验反馈卡”，收集产妇对镇痛效果、护理服务的建议（如“希望镇痛起效更快”“家属陪伴时间可延长”），用于科室质量改进（如优化穿刺流