儿科胸腹水标本采集护理实践指南(2025年版)

儿科胸腹水标本采集护理实践指南(2025年版)一、适用对象与术语界定本指南适用于0-18岁儿童（含新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄期儿童及青少年）胸腹水标本采集的护理实践。涉及核心术语如下：-胸腹水标本：通过穿刺获取的胸腔或腹腔内液体，用于实验室检测（包括常规、生化、病原学、细胞学等）以辅助疾病诊断。-诊断性穿刺：以获取标本明确病因或评估病情为目的的穿刺操作，采集量通常为5-20ml（根据检测项目调整）。-治疗性穿刺：在诊断基础上，通过引流减轻压迫症状（如大量胸腔积液导致的呼吸困难），需结合临床需求控制引流量（新生儿单次不超过100ml，婴幼儿≤200ml，儿童≤500ml）。二、操作前护理评估与准备（一）患儿病情综合评估1.生命体征与基础状态：需重点监测呼吸频率（新生儿＞60次/分、婴幼儿＞40次/分提示呼吸窘迫）、血氧饱和度（＜92%需暂停操作并纠正）、心率（婴幼儿＞160次/分、儿童＞120次/分需警惕应激反应）及意识状态（嗜睡或烦躁可能提示病情危重）。2.穿刺部位评估：检查胸部（腋后线7-8肋间、肩胛线8-9肋间）或腹部（麦氏点对侧、脐与髂前上棘连线中外1/3）皮肤有无红肿、破损、瘢痕或静脉曲张；触诊确认局部有无压痛或波动感（胸腔积液需结合超声定位）。3.实验室指标核查：需确保血小板计数（PLT）≥50×10⁹/L（新生儿≥80×10⁹/L）、国际标准化比值（INR）≤1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）≤正常上限1.5倍；若患儿近期使用抗凝药物（如低分子肝素），需确认停药时间（普通肝素停药4-6小时，新型口服抗凝药需根据药物半衰期调整）。（二）心理与家庭支持准备1.患儿心理干预：根据年龄阶段采用差异化安抚策略：-新生儿/婴儿（＜1岁）：通过非营养性吸吮（安抚奶嘴蘸25%蔗糖溶液）、包裹法（使用襁褓模拟子宫环境）降低应激；-幼儿（1-3岁）：采用“游戏化”沟通（如用玩具针筒模拟操作），避免强制约束引发恐惧；-学龄前期（4-6岁）：通过绘本书籍讲解“小管子帮助身体排出坏水”，允许携带安抚物（如玩偶）；-学龄期及青少年（＞7岁）：以简单术语解释操作步骤（如“像抽血一样但取的是肚子/胸口的水”），尊重其知情权并鼓励表达担忧。2.家属教育与知情同意：需明确告知操作目的、潜在风险（如出血、感染、气胸）及配合要点（如固定患儿时避免压迫胸腹部）；签署知情同意书前需确认家属理解“即使操作顺利，部分病例仍可能因标本量不足或性质不典型影响检测结果”。（三）物品与环境准备1.基础物品：无菌穿刺包（含穿刺针、洞巾、纱布、镊子）、2%利多卡因（新生儿稀释至0.5%）、标本容器（需区分抗凝管/非抗凝管，病原学检测需无菌瓶）、无菌手套、消毒棉签（0.5%碘伏）、止血贴/无菌敷料、血压计、血氧饱和度监测仪、吸引器及急救药品（肾上腺素、阿托品）。2.特殊物品：超声引导设备（尤其适用于积液量少、定位困难或肥胖患儿）、婴幼儿约束带（宽5cm、透气材质）、加热垫（维持新生儿体温36.5-37.5℃）。3.环境要求：操作间温度22-24℃，湿度50-60%；减少无关人员走动，确保操作区域清洁（操作前30分钟停止清扫）。三、操作过程护理配合（一）体位固定与暴露1.胸腔穿刺：-新生儿/婴儿：取侧卧位（患侧在上），护理人员一手托住患儿头颈部，另一手固定臀部，使穿刺侧手臂上举暴露肋间；-幼儿及以上：协助坐于床沿，双上肢环抱枕头（婴幼儿可用小枕头），背部与床面呈60-70°角，充分暴露穿刺点。2.腹腔穿刺：-新生儿/婴儿：平卧位，双腿屈曲，护理人员双手分别固定膝部与肩部，避免哭闹时身体扭转；-儿童：半卧位（床头抬高30-45°），双下肢略外展，标记脐水平线与腋前线交点（避开膀胱充盈区，必要时导尿）。（二）消毒与铺巾-消毒范围：胸部以穿刺点为中心直径≥15cm，腹部≥20cm；采用螺旋式消毒（由内向外），重复2-3遍，待干30秒；-铺巾后再次确认穿刺点位置（与医生双人核对），铺巾边缘距穿刺点≥10cm，确保无菌区域足够操作。（三）局部麻醉与穿刺配合1.麻醉护理：-新生儿：利多卡因用量≤1mg/kg（0.5%溶液0.2ml/kg），注射前回抽无血后缓慢推注（＞1分钟），注射时轻拍患儿足底转移注意力；-婴幼儿/儿童：麻醉前告知“会有蚂蚁咬的感觉”，注射时固定穿刺部位皮肤（拇指与示指绷紧），避免药液扩散；观察有无局麻药过敏反应（皮疹、心率增快）。2.穿刺监测：-全程监测心率、血氧及面色（苍白或发绀提示缺氧）；-协助医生固定患儿，避免突然挣扎导致穿刺针移位（婴幼儿需双人固定：一人固定躯干，一人固定四肢）；-若为超声引导穿刺，需保持患儿体位稳定，避免探头偏移。（四）标本采集与处理1.采集顺序与量：-先采集病原学标本（无菌瓶，5-10ml），避免污染；-次采常规/生化标本（抗凝管5ml、非抗凝管10ml）；-最后采细胞学标本（需EDTA抗凝，20-30ml）；-总采量需根据患儿年龄调整（新生儿≤20ml，婴幼儿≤50ml，儿童≤100ml），避免因大量引流导致低血压（监测血压，收缩压下降＞20%需暂停）。2.标本保存与送检：-常规/生化标本：2小时内送检（4℃保存不超过4小时）；-病原学标本：需在30分钟内接种培养（厌氧菌标本需隔绝空气）；-细胞学标本：采集后立即轻轻颠倒混匀（抗凝管），避免细胞沉淀；-所有标本需标注患儿姓名、年龄、科别、采集时间及检测项目（双人核对）。（五）拔针与穿刺点处理-拔针后立即用无菌纱布压迫穿刺点（胸腔穿刺压迫3-5分钟，腹腔穿刺5-8分钟；凝血异常患儿延长至10分钟）；-观察压迫处有无渗血/渗液（若渗血不止，需加压包扎并通知医生）；-覆盖无菌敷料（婴幼儿使用透明敷贴以便观察），胶布固定时避免过紧（新生儿需用低敏胶布）；-协助患儿恢复舒适体位（胸腔穿刺后取患侧卧位30分钟，腹腔穿刺后平卧位休息1小时）。四、特殊场景与并发症应对（一）新生儿/早产儿的特殊护理-穿刺深度：胸腔穿刺进针深度≤0.5cm（足月儿）、≤0.3cm（早产儿）；腹腔穿刺进针深度≤1.0cm（避免损伤肝脾）；-体温管理：操作过程中使用加热垫覆盖非操作区域，监测体温（每10分钟1次），维持核心温度≥36.5℃；-液体管理：若需治疗性引流，单次引流量≤体重×1%（如3kg早产儿≤30ml），避免低血容量。（二）常见并发症识别与处理1.出血：-表现：穿刺点渗血不止、敷料染红面积＞5cm²，或患儿出现心率增快、血压下降；-处理：立即加压包扎（用无菌纱布+弹力绷带），监测血红蛋白（若下降＞20g/L需输血）；必要时局部注射凝血酶（50-100U）。2.气胸（胸腔穿刺后）：-表现：呼吸急促（＞年龄正常值20%）、血氧下降（＜90%）、患侧呼吸音减弱；-处理：立即面罩吸氧（4-6L/min），通知医生行胸部X线检查；若肺压缩＞30%，需行胸腔闭式引流。3.感染：-表现：穿刺后24-48小时局部红肿（直径＞2cm）、皮温升高，或患儿发热（＞38.5℃）；-处理：取局部渗液培养，遵医嘱使用抗生素（如头孢唑林50mg/kgq8h），加强换药（每日2次）。4.迷走神经反射：-表现：面色苍白、心率减慢（＜年龄正常值20%）、出冷汗；-处理：立即停止操作，取平卧位，抬高下肢；静脉注射阿托品0.01-0.02mg/kg（最小0.1mg）。五、质量控制与持续改进1.质量指标：-标本合格率（无溶血、无凝块、标识完整）≥98%；-操作并发症发生率（出血、感染、气胸）≤1%；-患儿/家属满意度（操作前沟通、疼痛管理）≥95%。2.改进措施：-每月分析不合格标本原因（如采血管错误、送检延迟），针对性培训；-每季度复盘并发症案例，优化固定方法（如使用新型约束带）或调整麻醉剂量；-开展患儿体验调查，优化心理干预策略（如增加动画视频讲解）。六、记录与交接规范-护理记录需包含：操作时间、部位、穿刺过程（是否顺利、患儿反应）、标本量及送检项目、穿刺点处理方式；