门诊日志管理制度规范

PAGE门诊日志管理制度规范一、总则（一）目的为加强门诊日志管理，规范门诊诊疗行为，确保医疗信息的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有门诊科室及相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范，确保门诊日志管理工作合法合规。2.真实准确原则门诊日志记录应真实、客观、准确反映患者诊疗过程，不得虚假记载、隐匿或篡改。3.及时完整原则诊疗过程中应及时、完整填写门诊日志，不得遗漏重要信息。4.便于查询原则门诊日志应妥善保存，便于医疗管理、统计分析、质量控制及患者信息查询。二、门诊日志内容规范（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式（至少提供一种有效联系方式）。2.就诊日期、就诊科室、门诊号。（二）症状体征详细记录患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。症状应描述准确、具体，体征应记录阳性发现。（三）诊断情况1.初步诊断：医师根据患者症状体征及相关检查做出的初步判断，应明确疾病名称（包括中文全称、英文缩写及ICD编码）。2.确诊诊断：经过进一步检查、检验或会诊后确定的最终诊断，确诊后应在初步诊断旁注明确诊日期及确诊方式（如实验室检查、影像学检查、病理检查等）。（四）治疗经过1.治疗措施：记录给予患者的药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、手术日期）、物理治疗（治疗方法、治疗部位、治疗次数）等具体治疗措施。2.治疗效果：评估治疗后患者症状体征的改善情况，如症状缓解、部分缓解、无缓解等，并记录相关指标变化（如体温、血压、检验结果等）。（五）医师签名负责诊疗的医师应在门诊日志上签署全名，字迹清晰可辨。实习医师书写的门诊日志，带教医师应进行审核并签名确认。三、门诊日志填写要求（一）书写规范1.门诊日志应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或其他易褪色的笔书写。2.记录内容应表述准确、简洁，避免使用模糊、歧义或不确定的语言。3.各项内容应填写完整，不得有空项。如无相关信息，应填写“无”或“未查”等明确字样。（二）时间要求1.门诊医师应在患者就诊结束后及时填写门诊日志，确保记录时间与诊疗时间相符。2.急诊患者应在抢救或处置结束后半小时内完成门诊日志记录。（三）修改要求1.如需修改门诊日志内容，应在原记录上划双线，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名。2.严禁刮、擦、涂、改原始记录内容。四、门诊日志审核与监督（一）科室审核1.各门诊科室应指定专人负责本科室门诊日志的审核工作，审核内容包括记录的完整性、准确性、规范性等。2.审核人员应每日对本科室门诊日志进行检查，发现问题及时通知责任医师进行修改，并做好审核记录。（二）医院监督1.医院质量管理部门定期对门诊日志进行抽查，检查各科室门诊日志管理情况，发现问题及时反馈并督促整改。2.医院信息管理部门负责门诊日志数据的收集、整理和分析，为医疗管理决策提供数据支持。（三）违规处理1.对于违反门诊日志管理制度规范的行为，如未及时填写、漏记、错记、篡改等，医院将视情节轻重给予相应处罚，包括批评教育、绩效扣分、暂停执业等。2.因门诊日志管理不当导致医疗纠纷或事故的，相关责任人应承担相应法律责任。五、门诊日志保存与查阅（一）保存期限门诊日志应按照国家有关规定妥善保存，纸质门诊日志保存期限不得少于15年，电子门诊日志应长期保存。（二）保存方式1.纸质门诊日志应分类装订成册，专柜存放，防止损坏、丢失和霉变。2.电子门诊日志应进行备份存储，采用安全可靠的存储设备和存储方式，确保数据的安全性和完整性。（三）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗管理、质量控制、科研教学等工作需要查阅门诊日志的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，在指定地点查阅。查阅过程中应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息。2.外部单位或个人因司法、行政等工作需要查阅门诊日志的，应按照相关法律法规办理查阅手续，经医院主管领导批准后，由医院指定专人陪同查阅，并做好查阅记录。六、附则（一）解释权本制度规范由本医疗机构负责解释。（二）修订