血液保护等输血技术管理制度

血液保护等输血技术管理制度围手术期血液保护是指在围手术期采用不同的或者联合应用各种技术保护和保存血液，以达到减少出血、少输血、不输血和自体输血的目的。为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理制度。（一）围手术期血液保护策略围手术期血液保护策略包括术前策略、术中策略和术后策略。同时，还需针对患者的病情、宗教信仰、治疗要求、医疗费用等因素制定个体化方案，选择并应用最适合患者个体的血液保护技术。（二）免输血外科免输血外科即与目前常规异体输血疗法相对应的、提倡在不输血的情况下实施重大手术和其他临床治疗项目的医学手段。目的是通过实施多种血液保护措施，减少失血，并用合适的方法替代异体输血，达到既保证患者安全，又避免输入异体血液的目的。1、主要适应症：（1）因宗教信仰原因拒绝输血者；（2）可实行自体输血者；（3）稀有血型者；（4）交叉配血困难并难以获得相容性血液的特殊患者。2、实施策略（1）术前纠正贫血，并避免医源性失血；（2）制定合理的血液替代品输注方案；（3）选择“损伤控制”手术方案，减少或控制术中出血；（4）采用综合性血液保护技术和措施，如自体输血技术、控制性低血压技术等；（5）术前停用或避免应用抗凝及抗血小板药物；（6）制定免输血手术技术操作规程和应急预案，确保免输血手术患者安全。（三）严格掌握输血指征1、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb\Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。2、我国《临床输血技术规范》输血指南对红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀的输注指征做出了明确的规定。（1）手术及创伤输注指征：Hb>100g/L，不必输血；Hb<70g/L，应考虑输入红细胞；Hb在70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血；血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血；④急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血；急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。⑤血小板输注：血小板计数＞100×109/L，可以不输；血小板计数＜50×109/L，应考虑输；血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。⑥新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。（2）内科输血指南①慢性贫血及缺氧，Hb<60g/L或HCT<0.2时可考虑输注红细胞；②晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。③血小板输注：血小板计数＞50×109/L，一般不需输注；血小板10-50×109/L，根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L；应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效

。④新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。⑤普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。⑥洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。⑦冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。（四）术前贫血的治疗术前纠正贫血可以保证机体组织细胞的氧供能够满足术中需要，增强患者对手术尤其是术中失血的耐受能力，使手术能比较安全地进行并减少术后并发症的发生。临床常用的术前治疗贫血药物：1、红细胞生成素（EPO）如术前贫血患者有足够时间通过药物治疗来促进红细胞生成，且患者身体条件允许的情况下，EPO可合用铁、维生素B12或叶酸代替输血治疗。EPO使用适应症：（1）慢性肾病引起的贫血；（2）癌症和化疗引起的贫血；（3）骨髓增生异常综合征；（4）早产儿贫血和缺血缺氧性脑病；（5）其他适应症：同种异体造血干细胞移植、骨科手术、自体血储存等。2、铁剂临床常见的铁剂包括琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁等。可防治因铁的消耗或流失增加而导致的缺铁性贫血的药物。（五）术前凝血功能异常的诊断与治疗1、术前凝血功能异常的诊断（1）病史询问和体格检查：术前必须了解患者有无贫血史、手术或拔牙后出血史，有无皮下淤点、瘀斑和肝脾大等。（2）实验室检查：术前进行常规凝血功能检查，主要包括PT、INR、FIB、APTT、TT等。2、术前凝血功能异常的治疗对确诊或怀疑有凝血功能异常的患者，应进行充分的术前准备。（1）如需补充凝血因子，则应在术前准备相应血制品，如冷沉淀、重组凝血因子Ⅶ、凝血酶原复合物等。（2）患者因治疗或预防疾病需长期应用抗凝药物，应权衡其对凝血功能的影响和停药的后果。术前大部分患者INR＜2.0和（或）APTT＜2倍正常值。（六）开展自体输血自体输血包括储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血三种方式。1、自身输血的申请：（1）自身输血应由病人主治医师在取得患者的同意下，向血库提出申请。（2）血库医师在确认患者的情况符合自身输血的条件后，方可进行。（3）血库同血液中心进行联系患者自身献血相关事宜。（4）患者自身血液制成成品后，通知血库领回保存，待需要时进行使用。（5）自身输血除交叉配血外其它操作及标准应严格按照异体输血标准进行。2、自身输血方法：包括贮存式自身输血、急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自身输血。（1）贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。①患者一般情况好，血红蛋白>110g／L(红细胞压积)≥0.33)，行择期手术，患者签字同意都适合贮存式自身输血。②按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。③每次采血不超过500ml(或自体血容量的10％)，两次采血间隔不少于3天。④在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。⑤血红蛋白<110g／L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自体血。⑥对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（2）急性等容血液稀释：一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。①患者体体一般情况好，血红蛋白≥110g／L(红细胞压积)≥O．33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。②手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。③血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25。④术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。⑤下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白<100g／L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。（3）回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。①自体贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予重视。②以下情况为回收血禁忌症：血液流出血管外超过6小时；怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染；怀疑流出的血液含有癌细胞；流出的血液严重溶血。3、采血环境应在符合国家相关规定的情况下进行。采血间隔：采血间隔应由血库医师同病人的主治医师视病情而确定。一般2次采血的间隔不少于72小时。最后1次采血应在手术前72小时进行。在病人病情允许的情况下，最好在离预定手术日期尽可能远的时候采血，以保证有足够的时间使病人的血细胞比容恢复到采血前的水平。4、自身血液的保存（1）自身输血采集的血液要有专用储血冰箱保存，设立专门的自身储血空间。（2）自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自身输血特殊标记。（3）自身血液贮存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。5、血液的回输（1）血液回输前，首先检查血液的外观是否符合要求，以及保存日期，严防过期失效血输入病人体内。（2）血液回输时，要严密观察病人，如一旦发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查明原因，对症处理。（3）未输完又不适合转让他人使用的血液，要以妥善的方式处理掉，并有医疗文字记录。6、自身输血可能出现的不良反应（1）手术前采血可能使病人血容量减少，出现贫血症状。（2）手术前采血可能出现一些不良反应，如晕针。（3）采血时，保养液与血液未充分混合，出现血液斑块，影响回输血量或血液报废。（4）血液在保存中可能出现溶血或污染，导致血液报废。（5）手术推迟或取消导致血液报废。（七）血液保护的术中策略1、娴熟的外科手术技术、丰富的经验和负责的态度是减少术中出血的关键因素，术中有效地止血，开展微创外科技术可减少手术出血。2、术中使可用止血药物或材料，如全身性止血药物：重组活化因子、维生素K等，局部止血药物和材料，如血管收缩剂、吸收性明胶海绵等3、控制性低血压技术控制性低血压是指在全身麻醉和保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术将收缩压将至80～90mmHg、平均动脉压降至50～65mmHg，使手术野出血量随血压的降低而相应减少。该技术可避免或减少输血，并