住院病例书写规范制度

PAGE住院病例书写规范制度一、总则（一）目的为加强医院住院病例书写管理，提高病例质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于医院所有临床科室及参与住院病例书写、审核、管理的医务人员。（三）基本原则1.真实性原则：病例内容应客观、真实、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。2.及时性原则：应在规定时间内完成病例书写，保证诊疗信息的及时记录。3.规范性原则：严格按照本规范及相关标准进行书写，使用规范的医学术语、符号、计量单位等。4.完整性原则：病例应包含患者基本信息、诊疗经过、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情变化等完整内容。二、病例书写要求（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、联系方式等应准确填写，确保可追溯。2.入院日期、记录日期应精确到时分，出院日期、死亡日期等应准确记录。（二）病史1.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、缓解或加重因素等，以及诊疗经过，如曾接受的检查、诊断、治疗措施及效果等。2.既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。3.个人史：涵盖患者的生活习惯、职业、嗜好、冶游史等。4.家族史：了解患者家族中与疾病相关的遗传病史、传染病史等。（三）体格检查按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果，重点记录与疾病诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。检查应规范、准确，避免遗漏重要体征。（四）辅助检查1.记录患者在住院期间进行的各项实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果，注明检查日期、检查项目、检查机构及检查报告编号。2.对重要检查结果应进行分析、解读，结合病史及体格检查结果，为诊断及治疗提供依据。（五）诊断1.疾病诊断应准确、规范，遵循国际疾病分类标准及相关医学指南。2.初步诊断应在患者入院后规定时间内完成，随着病情变化及时修正诊断，并在病程记录中说明诊断变更的依据。3.诊断应包括主要诊断、次要诊断，主要诊断应选择对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病。（六）治疗计划1.根据诊断制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等，明确治疗目标、方法、疗程及注意事项。2.治疗方案应充分考虑患者的病情、身体状况、经济状况等因素，遵循循证医学原则，确保治疗的有效性、安全性及合理性。（七）病程记录1.病程记录应及时、准确、完整，反映患者病情变化、诊疗措施及效果等。2.首次病程记录应在患者入院后规定时间内由经治医师完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。3.日常病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次，对病情较重、变化较快的患者应随时记录。记录内容包括病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、治疗措施调整及效果等。4.手术患者应在术后及时书写手术记录，包括手术名称、手术时间、手术经过、术中所见、术后处理等。术后病程记录应重点记录术后病情变化、伤口情况、引流情况、并发症观察及处理等。5.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等应详细记录讨论过程、结论及处理意见，参与讨论人员应签名。（八）护理记录1.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的护理情况。2.包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量记录等内容，根据护理级别及病情变化进行记录。3.护理记录应使用规范的护理术语，与医疗记录相互衔接，避免重复或矛盾。三、病例书写格式（一）纸张及字体1.病例书写应使用医院统一规定的纸张，规格为A4纸。2.字体应清晰、易读，一般中文正文字体为宋体小四号字，英文及数字为TimesNewRoman小四号字。（二）页面设置1.页边距：上、下、左、右页边距均为2.5cm。2.行距：一般为1.5倍行距。（三）内容排版1.病例首页应按照医院规定的格式填写，内容完整、准确。2.病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容应分段书写，层次分明。3.病程记录应按照日期顺序依次记录，每次记录另起一行，注明记录日期及记录医师姓名。四、病例审核与修改（一）审核流程1.经治医师完成病例书写后，应及时提交上级医师进行审核。2.上级医师应认真审核病例内容，对存在的问题提出修改意见，并签名确认。3.审核后的病例应提交科室主任或医疗组长再次审核，确保病例质量符合要求。（二）修改要求1.病例修改应使用红笔，在错误处划双线删除，在其上方或附近书写正确内容，并注明修改日期及修改医师签名。2.修改应保持病例的整洁、清晰，不得刮擦、粘贴、涂抹等。五、病例保存与管理（一）保存期限1.住院病例应按照相关规定妥善保存，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.涉及医疗纠纷、诉讼等案件的病例，应在案件终结后按照相关规定继续保存。（二）保存方式1.病例应采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存，纸质病历应装订成册，妥善保管。2.电子病历应按照医院信息系统的管理要求进行存储、备份，确保数据安全、完整、可追溯。（三）借阅与复印1.严格限制病例的借阅范围，因医疗、教学、科研等需要借阅病例的，应办理借阅手续，经科室主任或医疗组长批准后，在规定时间内归还。2.患者或其家属要求复印病例的，应按照医院规定办理复印手续，提供有效身份证明，复印的病例应加盖医院病历复印专用章。六、病例质量监控（一）监控组织1.医院成立病例质量监控小组，由医务科、护理部、病案室等相关部门人员组成，负责对全院病例质量进行定期检查、评估。2.科室应设立病例质量管理员，负责本科室病例质量的日常检查、督促整改等工作。（二）监控方法1.定期抽查：监控小组每月定期对全院各科室的病例进行抽查，检查病例质量是否符合本规范要求。2.专项检查：针对病例书写中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病例书写质量、疑难病例讨论记录质量等。3.病例点评：定期组织病例点评活动，选取典型病例进行分析、讨论，总结经验教训，提高病例书写质量。（三）结果反馈与整改1.监控小组对检查结果进行汇总、分析，及时向科室反馈存在的问题，并提出整改意见。2.科室应针对反馈的问题制定整改措施，落实整改责任，限期整改。整改完成后，将整改情况书面报告医务科。3.对病例质量不达标的科室及个人，按照医院相关规定进行处罚，处罚结果与绩效考核挂钩。七、培训与教育（一）培训计划1.医院应制定病例书写培训计划，定期组织医务人员参加病例书写规范培训，提高医务人员的业务水平。2.培训内容包括相关法律法规、行业标准、病例书写基本要求及技巧等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的病例书写规范培训讲座，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室应定期组织本科室医务人员进行病例书写培训，结合本科室实际情况，进行针对性的培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布病例书写规范相关资料，供医务人员自主学习。（三）教育考核1.将