基层法院调解书要素式强制执行申请书

基层法院调解书要素式强制执行申请书填报须知（基层法院专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据XX县（市、区）人民法院（以下简称“本院”）生效民事调解书，申请强制被执行人履行义务而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及基层法院执行立案实操规范，要素齐全、格式简洁，可直接打印提交本院立案庭（诉讼服务中心）；2.标注“★”的项目为必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/负责人签字）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，二者必须一致，利息、违约金等需明确起算时间及计算标准；4.提交时需按本院要求备齐附件，所有复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供核对；5.本申请书用A4纸单面打印，左侧装订，一式3-5份（按本院要求调整，含法院留存、申请人留存、送达被执行人等），逐份签字/盖章后提交。★一、申请执行人基本信息（需与调解书载明权利主体一致，信息变更附依据）（一）身份类别（勾选一项）：□自然人□法人□非法人组织（如个体工商户、合伙企业等）□其他（如遗产继承人、债权受让人等，注明依据：____________________）（二）核心信息1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书完全一致，不得用简称）2.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）3.住址/住所地：____________________省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______号（精确到门牌号）4.联系电话：____________________（主号，确保畅通）备用电话：____________________5.委托代理信息（无则填“无”）：代理人姓名：____________________身份（□律师□近亲属□单位员工□其他）联系电话：____________________代理权限：____________________（如代为提交材料、代收文书、参与和解等，禁止“全权代理”）★二、被执行人基本信息（精准填写，多个被执行人按“被执行人1、2……”依次列明）（一）身份类别（勾选一项或多项）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者姓名：____________________身份证号：____________________）□担保人/连带责任人（二）核心信息1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书完全一致）2.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）3.住址/住所地/经营地：____________________省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______号（精确到门牌号，有多处的均列明）4.联系电话：____________________（已知有效电话，多个注明）5.简要说明：____________________（与申请执行人关系、未履行义务初步情况，如“民间借贷纠纷，到期未还款”）★三、执行依据（本院生效民事调解书）信息（严格按调解书原件填写，精准无误）1.调解书名称：XX县（市、区）人民法院民事调解书2.调解书案号：（______）______民初______号（完整填写，含年份、法院代字、序号）3.调解书作出日期：______年____月____日4.调解书生效日期：______年____月____日（最后一方当事人签收日期，无则填本院生效证明日期）5.调解书确定的履行义务：____________________（摘抄核心内容，如“被执行人于202X年X月X日前支付申请执行人欠款本金XX元及利息”“被执行人于202X年X月X日前配合办理房产过户手续”）6.履行期限：______年____月____日前（分期履行的，逐期列明：第1期______年____月____日前履行______；第2期______年____月____日前履行______）7.履行情况：截至申请执行之日，被执行人□未履行□未完全履行。已履行内容：____________________（无则填“无”）；未履行内容：____________________（详细列明，如“欠款本金XX元未支付，利息XX元未结清”）8.申请执行时效说明（勾选）：□未超过二年时效□存在时效中断/中止情形（注明：____________________，附佐证材料）★四、申请执行请求（明确、具体，不得超出调解书范围）1.判令被执行人立即履行XX县（市、区）人民法院（______）______民初______号民事调解书确定的全部义务，____________________（具体内容，如“支付欠款人民币XX元（大写：____________________元整）”“配合办理XX房产（不动产权证号：XXXX）过户登记手续”）；2.判令被执行人加倍支付迟延履行期间的债务利息（款项给付义务适用）：自______年____月____日（履行期限届满次日）起至实际履行完毕之日止，以未履行款项XX元为基数，按日万分之一点七五计算；3.判令被执行人承担调解书确定的费用（如有）：人民币XX元（大写：____________________元整），其中案件受理费XX元、保全费XX元等；4.判令被执行人承担申请执行人为实现债权支出的合理费用（如有）：人民币XX元（大写：____________________元整），其中律师费XX元、差旅费XX元等（附票据）；5.请求本院依法查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人名下等值财产（含银行存款、房产、车辆、工资收入、经营收益等），用于清偿上述款项；6.请求本院对被执行人采取限制高消费、纳入失信被执行人名单等强制措施（符合条件的）；7.本案执行费用由被执行人承担。★五、事实与理由（简明扼要，突出核心事实）申请执行人与被执行人因____________________纠纷（如民间借贷、买卖合同等），经XX县（市、区）人民法院主持调解，达成调解协议，该院于______年____月____日作出（______）______民初______号民事调解书，该调解书已于______年____月____日生效。调解书确定的履行期限届满后，被执行人无正当理由拒不履行/未完全履行义务。申请执行人多次通过______方式（如电话、短信、书面催告等）向被执行人催告履行，但其仍以____________________（如拖延推诿、拒绝还款、谎称无履行能力等）为由，逃避履行义务，导致申请执行人合法权益受损。为维护自身合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特向本院申请强制执行，恳请依法立案受理，强制被执行人履行义务，维护司法权威。★六、被执行人财产线索（真实、详细，便于基层法院核查处置）1.银行存款：开户行（精确到支行）：____________________账号：____________________预估金额：XX元；2.房产/土地：坐落地址：____________________不动产权证号：____________________预估价值：XX元；3.车辆：品牌型号：____________________车牌号：____________________存放地点：____________________；4.收入/收益：工作单位/经营项目：____________________月均收入/收益：XX元收款账户：____________________；5.其他财产线索（如股权、债权、库存货物等）：____________________；线索声明：本人/本单位保证上述财产线索真实有效，自愿承担虚假线索的法律责任。★七、附件材料清单（按顺序整理，复印件注明“与原件核对一致”并签字/盖章）1.申请执行人主体资格证明（自然人：身份证复印件；法人/非法人组织：营业执照、法定代表人身份证明及身份证复印件）；2.被执行人主体资格证明（自然人：身份证/户籍信息复印件；法人/非法人组织：企业信用信息公示报告或营业执照复印件）；3.本院生效民事调解书原件及复印件；4.调解书生效证明（无法确认签收日期的提交）；5.被执行人未履行义务佐证材料（如催告记录、通话截图、转账凭证等）；6.财产线索佐证材料（如房产查询记录、车辆登记信息、银行流水截图等）；7.委托代理材料（如有：授权委托书、代理人身份证复印件，律师需附律师执业证及律所函）；8.其他材料（如实现债权费用票据等）。★八、声明与承诺本人/本单位郑重声明：本申请书所陈述事实真实、准确、完整，所提交证据及财产线索合法有效，无虚假陈述、隐瞒真相、提供虚假材料等情形。本人/本单位承诺：将积极配合本院开展执行工作，及时提供被执行人新的财产线索，遵守执行纪律，不采取非法手段追索款项。若存在虚假陈述或违法违规行为，自愿承担全部法律责任。此致XX县（市、区）人民法院申请执行人（签字/盖章）：____________________（自然人：签字按手印；法人/非法人组织：加盖公章，法定代表人/负责人签字）委托代理人（签字，如有）：____________________