医院内镜室感染控制工作手册

医院内镜室感染控制工作手册一、总则（一）目的为规范内镜室感染控制工作，预防与控制内镜相关医院感染，保障医疗质量与患者安全，依据《医院感染管理办法》《内镜清洗消毒技术操作规范》等法规标准，结合本院实际制定本手册。（二）适用范围本手册适用于医院内镜室（含消化内镜、呼吸内镜、腔镜等）的诊疗操作、内镜清洗消毒、设备维护及相关人员管理。（三）基本原则1.标准预防：将所有患者视为潜在感染源，操作中采取防护措施，降低职业暴露与交叉感染风险。2.全程管控：从内镜使用前准备、术中操作到术后清洗消毒、储存，实施全流程感染控制。3.分级管理：根据内镜类型（如灭菌内镜、高水平消毒内镜）采取差异化消毒灭菌措施，确保合规性。二、组织管理（一）感染控制小组成立以内镜室主任为组长、护士长为副组长，感控专员、内镜医师、护士及消毒员为成员的感染控制小组，职责如下：制定并修订感染控制制度、操作流程；组织人员培训、考核，监督制度落实；分析感染监测数据，制定改进措施；协调处理感染相关突发事件。（二）职责分工管理者：保障感控资源（如清洗设备、消毒剂、防护用品），审批感控制度；医务人员：严格执行操作规范，落实个人防护与手卫生；消毒员：规范实施内镜清洗消毒，记录操作参数；感控专员：定期督查、采样监测，反馈质量问题。三、环境与设备管理（一）内镜室布局内镜室应划分清洁区（如内镜储存区、办公区）、污染区（如诊疗操作区、预处理区）、消毒区（如清洗消毒间），三区之间设物理隔离（如缓冲间、传递窗），流程遵循“污进清出”，避免交叉污染。（二）环境清洁消毒空气消毒：每日诊疗前/后开窗通风或启动空气消毒机（≥2次/日，每次≥30分钟）；疑似感染爆发时，采用过氧乙酸熏蒸或紫外线强化消毒。物表消毒：诊疗台、器械车等物体表面，诊疗后用500mg/L含氯消毒剂擦拭；被血液、体液污染时，先去除污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂消毒。地面清洁：每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂拖地；有血液、体液污染时，用2000mg/L含氯消毒剂处理后再清洁。（三）设备维护内镜清洗消毒设备：全自动清洗消毒机每周进行功能校准，监测消毒剂浓度、温度、时间参数；手工清洗槽、刷具每周用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，干燥备用。内镜储存：内镜储存柜应干燥、通风，内镜悬挂时避免相互接触，镜体表面无水分残留；储存前需彻底干燥，每周对储存柜进行清洁消毒。四、内镜清洗消毒流程（一）预处理（使用后即刻处理）内镜从患者体内取出后，立即用含酶洗液或清水冲洗内镜各腔道（如钳道、气/水孔），去除黏液、血液等有机物；可拆卸部件（如按钮、阀门）应立即卸下，一同清洗。（二）清洗（分手工清洗与机器清洗）1.手工清洗：冲洗：将内镜放入清洗槽，用流动水冲洗外表面，同时用注射器冲洗各腔道（≥30秒/腔道）；酶洗：将内镜及部件浸泡于多酶洗液（浓度按说明书），刷洗外表面、钳道，并用注射器抽吸酶液冲洗腔道（≥2分钟）；漂洗：用流动水彻底冲洗内镜及部件，去除酶液残留。2.机器清洗：将内镜安装于清洗消毒机，选择对应程序（含冲洗、酶洗、漂洗环节），确保各腔道与机器管路连接紧密，运行参数符合设备要求。（三）消毒/灭菌高水平消毒：适用于胃肠镜、支气管镜等（非灭菌内镜），采用2%戊二醛或过氧乙酸等消毒剂，浸泡时间按说明书（如戊二醛浸泡≥10分钟）；消毒后用无菌水彻底冲洗各腔道，避免消毒剂残留。灭菌：适用于腹腔镜、关节镜等（灭菌内镜），采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌设备（如环氧乙烷），灭菌参数符合《消毒技术规范》，灭菌后按无菌物品管理。（四）冲洗与干燥消毒/灭菌后，用无菌水或无菌空气冲洗内镜各腔道，去除消毒剂；将内镜悬挂于干燥台，或用75%乙醇冲洗腔道后自然干燥，确保镜体无水分残留（潮湿环境易滋生微生物）。（五）储存干燥后的内镜悬挂于无菌储存柜，镜体与柜壁、其他内镜保持距离；储存时间超过7天（高水平消毒内镜）或灭菌有效期（灭菌内镜）时，需重新消毒/灭菌。五、人员管理（一）培训与考核新入职人员须接受感染控制专项培训（含理论、实操），考核合格后方可独立操作；每年组织全员复训，内容包括最新感控规范、职业防护、应急处置等。（二）个人防护诊疗操作时，根据暴露风险佩戴手套、口罩、护目镜/面屏、隔离衣（如处理血液、体液喷溅时加穿防水围裙）；手套破损或污染时立即更换，操作结束后按“七步洗手法”洗手或手消毒。（三）手卫生管理操作前、后，接触患者黏膜/破损皮肤后，脱手套后，必须进行手卫生；手卫生设施齐全（如速干手消毒剂、流动水洗手池），确保“应洗尽洗”。六、监测与质量控制（一）内镜监测生物学监测：每批次消毒/灭菌后，随机抽取内镜进行采样（如用无菌棉签擦拭镜体、腔道），送微生物室培养；高水平消毒内镜细菌总数≤20CFU/件，无致病菌；灭菌内镜无菌生长。清洗质量监测：肉眼观察内镜表面、腔道无污物，或用带光源放大镜检查；必要时采用ATP生物荧光检测，RLU值＜50为合格。（二）环境监测空气监测：每月采样（平皿暴露法），细菌总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）；物表监测：每月采样（棉拭子法），细菌总数≤10CFU/cm²，无致病菌；手卫生监测：每季度采样，细菌总数≤10CFU/cm²，无致病菌。（三）记录管理建立《内镜清洗消毒记录》，记录内镜编号、清洗消毒时间、消毒剂浓度、监测结果等；设备维护、环境消毒、人员培训等记录至少保存3年，便于追溯与质控分析。七、应急处理（一）职业暴露处理针刺伤/黏膜暴露：立即挤出污染血液，用流动水冲洗（黏膜暴露用生理盐水冲洗），再用碘伏消毒；报告感控科，评估暴露源（如患者HBsAg、HIV等），必要时预防性用药。消毒剂泄漏：立即疏散人员，用吸附材料（如纱布、活性炭）清理泄漏物，再用大量清水冲洗污染区域，通风换气。（二）内镜污染事件处置疑似感染爆发时，立即暂停相关内镜使用，追溯近1周内使用该内镜的患者，开展流行病学调查；对可疑内