超声检查操作规范及记录模板

超声检查操作规范及记录模板超声检查作为临床诊疗中无创、实时的核心影像学手段，其操作规范性与记录完整性直接影响诊断质量及医疗安全。本文结合临床实践，从操作流程到记录模板进行系统梳理，为超声诊疗工作提供实用参考。一、超声检查操作规范（一）操作前准备检查前需从设备、患者、环境三方面做好准备，确保检查安全高效开展：1.设备准备开机后确认超声仪器性能：观察显示屏分辨率、增益调节灵敏度，测试探头（腹部、心脏、小器官等）成像质量，确保无明显伪像。检查耦合剂：确认温度（如需加温）、量充足，避免因耦合剂不足或温度过低影响患者体验及图像质量。2.患者准备针对性准备：腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾等）需空腹8-12小时；妇科、泌尿系超声（膀胱、前列腺等）需适度充盈膀胱；心脏超声需患者平静呼吸，必要时配合屏气。知情沟通：向患者说明检查目的、流程及注意事项，取得知情同意；对特殊体位（如左侧卧位、俯卧位）或介入性超声患者，需充分沟通以提高配合度。3.环境准备检查室保持清洁、安静，温度22-26℃，光线柔和（避免强光直射显示屏）。检查床铺一次性垫单，保护患者隐私；介入性超声需提前开启消毒设备，确保操作区域无菌。（二）操作流程操作需遵循“核对-摆位-扫查-分析-处理”逻辑，保障诊断准确性：1.患者与信息核对再次核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号及申请单信息（申请科室、检查部位、目的），确认无误后方可开始检查。2.体位与探头选择体位：腹部检查多取平卧位，必要时左侧/右侧卧位、俯卧位；心脏检查取左侧卧位，充分暴露心前区；小器官（甲状腺、乳腺等）取仰卧/坐位。探头：腹部、盆腔用凸阵探头（穿透力强），心脏用相控阵探头（角度大、分辨率高），小器官、血管用线阵探头（分辨率高），腔内超声用专用腔内探头。3.系统扫查与图像采集遵循“全面、系统、有序”原则，避免遗漏解剖结构。以腹部为例，扫查顺序为“肝-胆-胰-脾-双肾-腹膜后-腹腔”，每个脏器采集至少3个正交切面（纵切、横切、斜切），并留存标准切面图像（如肝脏右肋缘下纵切显示肝静脉、下腔静脉，胆囊长轴切显示颈部、体部、底部）。4.动态观察与定量分析动态观察：脏器运动（如心脏瓣膜启闭、胃肠蠕动）、血流动力学（CDFI观察血流方向、充盈情况，PW测量流速、阻力指数）。定量分析：对可疑病变测量径线（如结节大小、囊肿直径）、计算体积（如胎儿双顶径、股骨长评估孕周），重复测量误差应＜5%。5.特殊情况处理紧急情况：发现大量心包积液、腹腔内活动性出血等，立即暂停检查，通知临床医师并协助处理。图像质量差：患者胃肠气体干扰、不配合时，建议调整体位、饮水/灌肠后复查，或结合CT、MRI进一步明确。（三）操作后处理检查结束后，需做好设备维护、资料管理、患者沟通，确保检查闭环管理：1.设备维护清洁探头：用软布蘸取专用清洁剂擦拭，避免刮伤；归位探头并按流程关机（避免直接断电）。补充耦合剂，整理检查床及一次性用品，为下一位患者做好准备。2.资料管理及时存储超声图像（按患者ID、检查时间分类），撰写检查报告，确保图像与报告一一对应，便于临床查阅。3.患者沟通简要说明检查情况（如“检查已完成，初步未见明显危急情况，报告需结合临床分析”）；对需复诊或进一步检查的患者（如“胆囊息肉建议半年后复查”），明确告知时间及注意事项。二、超声检查记录模板超声检查记录（报告）是诊断结果的书面体现，需兼顾临床实用性与法律严谨性，核心要素及撰写要求如下：（一）记录核心要素1.患者基本信息姓名、性别、年龄、科别、床号、检查号（或住院号）、申请时间、检查时间（确保信息唯一可追溯）。2.申请与检查信息申请科室、申请医师、检查部位（如“上腹部超声（肝、胆、胰、脾、双肾）”）、检查方法（如“经腹超声扫查”“经阴道超声扫查”）。3.超声表现描述采用“解剖结构-回声特征-血流/功能-测量数据”逻辑，客观呈现检查所见，避免主观诊断性语言。示例：肝脏：形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，肝内管道结构走行清晰，门静脉内径约1.0cm，CDFI示血流充盈良好。胆囊：大小约7.0cm×3.0cm，壁薄光滑，腔内透声可，体部见一高回声结节，直径约0.5cm，与壁相连，不移动，后方无声影。4.超声提示（诊断结论）分三类表述：确定性诊断：如“1.肝、胰、脾、双肾未见明显异常；2.胆囊息肉（胆固醇性可能）”。可能性诊断：如“1.右肾下极低回声结节（性质待查，建议进一步增强超声或穿刺活检）”。建议性诊断：如“1.宫内早孕（约6周+，建议结合血HCG及随访）；2.双侧附件区未见明显异常”。5.医师签名与时间检查医师（操作医师）、审核医师（上级医师或主治医师）签名，注明报告时间（如“2024-05-1010:30”）。（二）记录撰写要求1.客观性与准确性描述基于图像事实，避免推测性语言（如“考虑恶性”改为“性质待查，恶性待排”）；测量数据精确，单位规范（如长度用“cm”，时间用“周”“天”）。2.规范性与完整性使用医学术语（如“无回声”“等回声”“高回声”“低回声”），避免口语化；需涵盖所有检查部位，即使未见异常也需描述（如“双肾形态大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离”）。3.时效性与可追溯性报告需在检查结束后30分钟内完成（急诊需更短），图像与报告长期保存（至少5年），便于医患双方查阅、追溯。（三）记录模板示例超声检查报告姓名：XXX性别：女年龄：35岁科别：消化内科床号：XX检查号：XXXX申请时间：2024-05-1009:00检查时间：2024-05-1009:15申请科室：消化内科申请医师：XXX检查目的：腹痛待查，排查肝胆胰脾病变检查部位：上腹部（肝、胆、胰、脾、双肾）检查方法：经腹超声扫查超声表现：肝脏：形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，肝内管道结构走行清晰，门静脉内径约1.0cm，CDFI示血流充盈良好。胆囊：大小约7.2cm×3.1cm，壁薄光滑，腔内透声可，体部探及一高回声结节，直径约0.4cm，与壁相连，不移动，后方无声影。胰腺：形态大小正常，实质回声均匀，胰管无扩张。脾脏：形态大小正常，实质回声均匀，脾门静脉内径约0.6cm。双肾：形态大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离，CDFI示血流灌注良好。超声提示：1.肝、胰、脾、双肾未见明显异常；2.胆囊息肉（直径约0.4cm，考虑胆固醇性可能，建议每半年复查超声）。检查医师：XXX（签名）审核医师：XXX（签名）报告时间：2024-05-1009:30三、注意事项1.操作规范灵活调整：结合设备型号、检查部位调整（如小儿超声降低探头频率以增加穿透力，肥胖患者适当提高增益、调整焦点深度）。2.记录模板适配系统：根据医院HIS、PACS格式调整，