急性脑脊髓炎临床案例详解

急性脑脊髓炎临床案例详解一、临床案例背景28岁女性患者，因“发热伴头痛5天，双下肢无力、排尿困难2天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热（最高38.7℃），伴全头部胀痛，自行退热后头痛未缓解；2天前突发双下肢麻木、无力（无法独立行走），同时出现排尿费力、尿潴留。发病前1周有“感冒”样症状（流涕、咽痛），既往体健。二、临床评估与辅助检查（一）体格检查神经系统：意识清楚，双上肢肌力5级；左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，肌张力减低；T10平面以下针刺觉、温度觉减退，深感觉正常；腹壁/提睾反射消失，病理征阴性。其他系统：体温37.9℃，膀胱区膨隆（尿潴留），余无异常。（二）辅助检查1.脑脊液（CSF）：压力180mmH₂O，细胞数65×10⁶/L（单核为主），蛋白0.8g/L（升高），糖、氯化物正常；寡克隆带、AQP4/MOG抗体阴性。2.影像学：脊髓MRI：胸段（T8-T12）长节段T2高信号，增强呈斑片状强化。头颅MRI：脑实质未见异常。3.血液：白细胞10.2×10⁹/L（中性75%），CRP15mg/L；肝肾功能、自身抗体谱阴性。三、诊断与鉴别诊断（一）初步诊断急性脑脊髓炎（脊髓为主型）依据：①前驱感染史+急性多部位神经受累（脊髓+脑膜/脑）；②脑脊液炎性改变（细胞数、蛋白升高）；③脊髓长节段病灶，脑MRI无异常；④排除特异性病因。（二）鉴别诊断1.视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：无视神经受累，AQP4/MOG抗体阴性，暂不支持。2.多发性硬化（MS）：单相病程、寡克隆带阴性、脑MRI正常，不符合MS“时间空间多发”特点。3.感染性脊髓炎：无病原体证据，抗感染治疗无效（后续验证），排除。四、诊疗过程与转归（一）治疗方案1.免疫调节：甲泼尼龙冲击（1000mg/d×3天→500mg/d×2天→250mg/d×2天），后序贯口服泼尼松（60mg/d，每周递减10mg，总疗程8周）。静脉免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/kg/d×5天（体重55kg，22g/d）。2.对症支持：留置导尿+膀胱训练，抗生素预防感染，甲钴胺/维生素B1营养神经，早期康复（被动活动、电刺激）。（二）病情转归1周后：体温正常，头痛消失；双下肢肌力改善（左4级、右3+级），可自主排尿。2周后：可扶拐行走，感觉障碍缩小；脑脊液细胞数、蛋白恢复接近正常。1月后：独立行走，MRI病灶缩小；激素减至10mg/d（2周后停药）。3月随访：无复发，仅遗留轻度排尿延迟，生活自理。五、临床经验与启示（一）早期识别与多学科协作结合前驱感染史、多部位神经缺损、特征性检查快速诊断（如本例头痛+脊髓症状提示脑脊髓受累）。神经科、康复科、泌尿科协作，早期康复（膀胱/肢体训练）显著改善预后。（二）治疗策略的个体化与监测1.激素+IVIG联合：重症患者（长节段脊髓炎、伴脑症状）联用可快速控炎，本例无严重并发症。2.并发症管理：尿潴留及时导尿+训练，长期卧床需预防血栓（本例早期康复+低分子肝素）。（三）鉴别诊断要点与NMOSD：关注视神经症状、抗体及复发风险；与MS：强调病程（单相vs.复发）、寡克隆带、脑MRI病灶。六、注意事项与随访建议1.治疗监测：激素期间监测血糖/血压，予胃黏膜保护剂；IVIG观察过敏反应。2.长期随访：约10%患者可能复发或转化为NMOSD/MS，需每3-6月复查MRI、抗体。3.康复延续：出院后继续平衡/盆底肌训练，改善残留症状（如排尿延迟）。结语：急性脑脊髓炎诊疗需紧扣“