2025年住院患者身体约束护理团标解读试题及答案

2025年住院患者身体约束护理团标解读试题及答案一、单项选择题1.根据2025年《住院患者身体约束护理团体标准》（以下简称“团标”），对持续使用身体约束的患者，护理人员应至少每隔多长时间进行一次系统性再评估？A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时2.团标中明确，身体约束的“最小化原则”指的是？A.优先选择限制范围最小的约束工具B.约束时间不超过24小时C.约束后立即启动替代措施D.仅在患者出现攻击行为时使用3.关于约束前的知情告知，团标规定需向患者（或代理人）说明的核心内容不包括？A.约束的具体部位及工具B.约束可能引发的并发症风险C.约束期间护理人员的值班安排D.替代非约束措施的尝试结果4.团标要求，使用身体约束时，约束带与患者皮肤之间应能容纳几指的空隙以确保血液循环？A.1指B.2指C.3指D.4指5.对于意识清醒但躁动的患者，团标推荐优先采用的约束部位是？A.双侧手腕B.单侧上肢C.膝部D.胸腹部二、多项选择题1.团标中规定的身体约束适用情形包括？A.患者存在自伤（如拔管、撞头）的高风险行为B.患者因精神障碍无法配合必要治疗C.护理人员因人力不足需暂时固定患者D.患者因疼痛躁动可能导致跌倒E.患者拒绝监测生命体征但无替代方案2.团标强调的身体约束“伦理四原则”包括？A.尊重患者自主权B.最小伤害C.动态评估D.家属全程参与E.知情同意3.关于约束后的监测内容，团标要求护理人员需观察的指标有？A.约束部位的皮肤颜色、温度及感觉B.患者的情绪状态与沟通反应C.生命体征（如心率、血压）的变化D.约束带的松紧度及固定可靠性E.患者是否有排尿、排便需求4.团标中提到的“非约束替代措施”包括？A.调整病房环境（如减少噪音、增加照明）B.提供认知导向（如时钟、日历帮助定向）C.增加肢体按摩或音乐疗法缓解焦虑D.由家属或志愿者陪伴安抚E.短期使用镇静药物替代物理约束5.团标对约束记录的要求包括？A.记录约束的启动时间、原因及评估结果B.记录替代措施的尝试过程及效果C.记录每次再评估的时间、内容及调整措施D.记录患者及家属的知情同意签署情况E.记录约束期间并发症的发生及处理经过三、判断题（正确填“√”，错误填“×”）1.团标规定，紧急情况下为防止患者自伤可先行实施约束，无需事后补充知情同意。（）2.对于儿童患者，约束带应选择柔软、透气的材质，且需每30分钟检查一次约束部位血液循环。（）3.若患者因约束出现皮肤压红，应立即解除约束并更换约束工具类型。（）4.团标要求，身体约束的使用需由责任护士单独评估并决定，无需医生参与。（）5.当患者意识转为清醒且能配合治疗时，应在30分钟内逐步解除约束。（）四、简答题1.简述团标中“身体约束分级评估”的具体维度及分级标准。2.列举团标中规定的“约束工具选择原则”，并说明不同风险等级患者的工具使用差异。3.阐述团标对“约束后护理干预”的核心要求，包括监测频率、干预措施及记录要点。4.说明团标中“多学科协作”在身体约束管理中的具体体现，需涉及哪些科室或角色？五、案例分析题患者张某，男，78岁，因“急性脑梗死”入院，意识模糊，躁动明显，频繁试图拔除鼻饲管及静脉留置针。责任护士评估发现其BICS（行为干预评分量表）得分为12分（≥10分为高风险），且已尝试调整病房光线、家属陪伴等替代措施无效。问题：（1）根据团标，是否符合身体约束的适用情形？请说明依据。（2）护士需完成哪些前置步骤方可实施约束？（3）约束后应如何进行动态监测？需重点观察哪些指标？（4）若患者在约束6小时后意识转清，配合度提高，护士应采取哪些解除约束的措施？答案一、单项选择题1.B（解析：团标第4.3.2条规定，持续约束患者每2小时需进行系统性再评估，包括风险变化、替代措施有效性及并发症发生情况。）2.A（解析：“最小化原则”指在满足安全目标的前提下，选择限制范围最小、强度最低的约束方式，如优先单肢约束而非四肢。）3.C（解析：知情告知需包括约束目的、部位、工具、风险及替代措施结果，但无需说明护理人员值班安排。）4.B（解析：团标第5.2.3条明确，约束带与皮肤间应容纳2指空隙，过紧易致循环障碍，过松则约束失效。）5.B（解析：意识清醒患者优先单侧上肢约束，以保留部分活动能力，减少心理创伤，双侧或下肢约束仅用于高风险情况。）二、多项选择题1.ABDE（解析：C项“人力不足”非合理情形，团标强调约束仅用于“患者安全或治疗必需”，不可因护理便利使用。）2.ABCE（解析：“家属全程参与”非伦理原则，而是操作要求；伦理四原则为尊重自主、最小伤害、动态评估、知情同意。）3.ABCDE（解析：团标第6.2条规定，需监测约束部位循环、患者情绪、生命体征、约束带状态及基本需求，确保全面评估。）4.ABCD（解析：E项“镇静药物”属于化学约束，团标明确物理约束与化学约束需区分，非约束替代措施不包括药物。）5.ABCDE（解析：团标第7章要求，约束记录需涵盖启动、替代措施、再评估、知情同意及并发症处理，确保可追溯性。）三、判断题1.×（解析：紧急约束需在30分钟内补充知情同意，由患者代理人或近亲属签署，无代理人时需记录紧急情况说明。）2.√（解析：儿童皮肤娇嫩，需使用透气材质，且因无法准确表达不适，需缩短检查间隔至30分钟。）3.×（解析：皮肤压红需先调整约束带松紧度，观察15分钟无改善再考虑更换工具或解除约束，避免突然解除导致风险。）4.×（解析：团标第3.4条规定，约束决策需由医生与护士共同评估，医生确认医疗必要性，护士评估护理可行性。）5.√（解析：意识清醒且配合时，应逐步解除约束（如先松一侧再观察），30分钟内完成以减少心理压力。）四、简答题1.分级评估维度包括：①行为风险（如自伤、攻击行为频率及强度）；②认知状态（意识水平、定向力、沟通能力）；③生理指标（生命体征稳定性、管道依赖程度）；④环境因素（病房安全性、照护资源）。分级标准：低风险（BICS＜6分）：无需约束，加强观察；中风险（6-9分）：优先非约束措施，仅在措施无效时短期约束；高风险（≥10分）：可启动约束，同时持续尝试替代方案。2.工具选择原则：①安全性（无尖锐边缘、透气防滑）；②适配性（尺寸与患者年龄、体型匹配）；③可调节性（快速释放设计）；④最小限制性（优先上肢＞下肢＞胸腹部）。低风险患者：使用软布约束带（如手腕约束带）；中风险：加用衬垫的宽约束带（如肘部约束带）；高风险：需联合使用约束带与床栏保护，避免单一工具失效。3.核心要求：①监测频率：持续约束时每30分钟观察1次约束部位循环（颜色、温度、肿胀），每2小时进行系统性再评估（行为、认知、生理）；②干预措施：如出现循环障碍立即调整松紧度，情绪激动时给予语言安抚或家属陪伴，需求未满足时及时处理（如如厕、缓解疼痛）；③记录要点：需记录每次观察时间、具体指标（如“10:00左手背红润，皮温正常，无肿胀”）、干预措施及效果（如“12:00患者躁动减轻，BICS评分降至8分”）。4.多学科协作体现：①医生：评估医疗必要性（如是否因疾病导致必须约束），开具约束医嘱；②护士：实施约束、动态监测及记录；③康复治疗师：指导患者在约束期间进行被动活动，预防肌肉萎缩；④心理科医师：对约束后出现焦虑、抑郁的患者进行心理干预；⑤患者家属：参与知情同意，提供患者日常行为习惯信息以优化替代措施；⑥药剂师：评估患者当前用药（如镇静剂）是否影响约束需求，调整方案。五、案例分析题（1）符合。依据：患者意识模糊、躁动，存在拔管（鼻饲管、静脉留置针）的高风险行为（BICS评分12分≥10分），且已尝试环境调整、家属陪伴等替代措施无效（团标第4.1条适用情形）。（2）前置步骤：①与医生共同评估：确认医疗必要性（脑梗死导致意识障碍是躁动主因）；②知情告知：向患者家属说明约束目的、部位（拟约束右手腕）、工具（软布约束带）、风险（皮肤压疮、循环障碍）及替代措施无效的情况，签署《身体约束知情同意书》；③准备工具：选择尺寸合适、带衬垫的软布约束带，检查快速释放功能；④环境准备：调整床栏高度，移除周围危险物品（如剪刀、热水杯）。（3）动态监测：①每30分钟观察右手背皮肤颜色（是否苍白/发绀）、温度（是否冰凉）、感觉（轻触患者手指是否有回缩反应）；②每2小时评估BICS评分（观察躁动频率是否降低）、意识状态（是否转清）、生命体征（心率是否从110次/分降至正常范围）；③记录约束带松紧度（是否可容纳2指），患者