2025年临床医师三基考试题答案

2025年临床医师三基考试题答案一、呼吸系统疾病1.支气管哮喘急性发作期的处理原则：首先评估发作严重程度，依据症状（喘息、气促、咳嗽）、体征（呼吸频率＞30次/分、辅助呼吸肌参与、奇脉）及肺功能（PEF占预计值＜60%或绝对值＜100L/min）。氧疗目标为维持SpO293%-95%。首选短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇，采用雾化（5mg/次，每20分钟1次，共3次）或定量吸入器（4-8喷/次，每20分钟1次）。联合抗胆碱能药物异丙托溴铵（0.5mg雾化）可增强支气管扩张效果。中重度发作需尽早使用全身糖皮质激素，如泼尼松龙40-50mg口服或甲泼尼龙80-160mg静脉滴注，疗程3-5天。茶碱类药物作为二线选择，负荷剂量4-6mg/kg（≤400mg），维持剂量0.3-0.9mg/kg/h，需监测血药浓度（目标10-20μg/mL）。重度或危重度发作可考虑静脉注射硫酸镁（1-2g，20分钟内）。若出现意识改变、PaCO2≥45mmHg或进行性低氧血症，需及时行无创或有创机械通气，参数设置为低潮气量（6-8mL/kg）、低平台压（≤30cmH2O），避免过度通气。二、循环系统疾病2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊处理：立即让患者卧床，停止活动，高流量吸氧（4-6L/min，SpO2＜90%时）。镇痛首选吗啡2-4mg静脉注射，必要时5-15分钟重复，注意呼吸抑制。抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服（过敏者换用氯吡格雷600mg），联合替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）。抗凝治疗：普通肝素80U/kg静脉推注，后18U/kg/h维持，APTT目标50-70秒；或依诺肝素1mg/kg皮下注射（年龄＞75岁者0.75mg/kg）。再灌注治疗为关键：发病12小时内首选PCI，门球时间≤90分钟；无条件时，若无禁忌（如出血史、近期手术），发病3小时内可溶栓（尿激酶150万U30分钟静脉滴注，或阿替普酶15mg静脉推注+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟滴注+0.5mg/kg（≤35mg）60分钟滴注）。术后需控制心率（β受体阻滞剂，如美托洛尔25-50mg口服，无禁忌时），目标静息心率55-60次/分。监测并发症：室颤立即电除颤（双向波200J），房室传导阻滞安装临时起搏器；心衰予利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射）及血管扩张剂（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服）；心源性休克需主动脉内球囊反搏（IABP）支持。三、消化系统疾病3.消化性溃疡并发症及处理：①出血：最常见，表现呕血、黑便，血红蛋白＜70g/L需输血，静脉使用PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h维持），内镜下止血（注射肾上腺素、热凝或钛夹），药物及内镜无效时手术。②穿孔：突发剧烈腹痛，板状腹，X线示膈下游离气体，需禁食、胃肠减压，立即手术（穿孔修补或胃大部切除）。③幽门梗阻：呕吐宿食，振水音阳性，胃肠减压、纠正水电解质紊乱（补钾、氯化钠），4-6周后复查胃镜，若为瘢痕性梗阻需手术。④癌变：胃溃疡＞1cm、经正规治疗8周未愈、便潜血持续阳性者，胃镜活检确诊后手术切除。四、外科基础4.开放性骨折急救处理：首先评估生命体征，优先处理休克（补液、输血）。伤口用无菌敷料或清洁布料覆盖，加压包扎止血（大血管出血用止血带，记录时间，每1小时放松1-2分钟）。骨折端外露时不可强行回纳，避免污染深部组织。固定患肢（夹板或树枝临时固定，超关节固定），减少疼痛及二次损伤。转运前肌注破伤风抗毒素（1500U，皮试阴性后），若皮试阳性改用破伤风免疫球蛋白250U。到达医院后彻底清创（伤后6-8小时黄金期），清除失活组织，生理盐水+双氧水+碘伏冲洗，根据污染程度决定是否一期闭合伤口（污染轻可缝合，污染重延迟闭合），应用广谱抗生素（如头孢唑林2g静脉滴注，联合甲硝唑0.5g）。五、妇产科5.妊娠期高血压疾病分类及处理：①妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠20周后首次出现，产后12周恢复，尿蛋白（-），处理：休息、左侧卧位，密切监测血压（每天2次），血压≥160/110mmHg时予拉贝洛尔（50-100mg口服，2-3次/日）或硝苯地平（10mg口服，3次/日），目标BP130-155/80-105mmHg。②子痫前期：轻度（BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h），重度（BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，或血小板＜100×109/L、肝酶升高、肌酐＞1.1mg/dL、肺水肿、视觉障碍）。处理：住院，硫酸镁解痉（负荷量4-6g静脉推注，后1-2g/h维持，监测膝反射、呼吸＞16次/分、尿量＞25mL/h），降压同前，目标BP140-155/90-105mmHg（重度）。③子痫：子痫前期基础上抽搐，处理：保持气道通畅（头偏向一侧），硫酸镁控制抽搐（负荷量4g静脉推注，后1-2g/h维持），降压（拉贝洛尔20mg静脉推注，10分钟后可重复至总量220mg），终止妊娠（抽搐控制2小时后）。六、儿科6.新生儿窒息复苏步骤（ABCDE复苏流程）：①A（气道）：出生后立即置于辐射保暖台，摆体位（头轻度仰伸），用吸球或吸管清理口鼻咽分泌物（先口后鼻），时间＜10秒。②B（呼吸）：无呼吸或喘息样呼吸，予正压通气（气囊面罩，氧浓度21%-100%，压力20-25cmH2O，频率40-60次/分），30秒后评估心率（触诊脐动脉或听诊心前区）。③C（循环）：心率＜60次/分（正压通气30秒后），开始胸外按压（双拇指法，胸骨下1/3，深度1/3胸廓前后径，频率120次/分，按压:通气=3:1）。④D（药物）：胸外按压+正压通气30秒后心率仍＜60次/分，予肾上腺素（1:10000，0.1-0.3mL/kg静脉或0.5-1mL/kg气管内），每3-5分钟重复。⑤E（评估）：复苏后监测体温、呼吸、心率、血糖（维持40-150mg/dL）、血气（纠正酸中毒，BE＜-10时予碳酸氢钠2-4mEq/kg），注意并发症（缺氧缺血性脑病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎）。七、急诊与重症7.心肺复苏（CPR）有效指标：胸外按压时能触及颈动脉或股动脉搏动，收缩压≥60mmHg；面色、口唇、甲床由发绀转为红润；散大的瞳孔缩小，对光反射恢复；自主呼吸恢复；意识逐渐恢复（呻吟、肢体活动）。终止CPR指征：复苏30分钟以上，仍无心电活动及自主循环；已明确心脑死亡（瞳孔固定散大、无自主呼吸、脑干反射消失）；家属放弃并签署知情同意书。八、感染性疾病8.抗生素使用基本原则：①严格掌握指征：仅用于细菌、支原体、衣原体等感染，病毒性感染（如普通感冒）不使用。②根据病原学选择：留取标本（血、痰、尿）行细菌培养+药敏，未获结果前经验性用药（社区获得性肺炎首选青霉素类/头孢一代+大环内酯类，医院获得性肺炎选三代头孢/碳青霉烯类）。③剂量与疗程：按体重/体表面积计算（儿童），老年人及肾功能不全者调整（如庆大霉素根据肌酐清除率减量），疗程一般5-7天（肺炎）、10-14天（尿路感染），特殊感染（结核需6-9个月）。④联合用药指征：严重混合感染（如腹腔感染需覆盖需氧菌+厌氧菌）、单一药物不能控制（如感染性心内膜炎）、减少耐药（结核）。⑤避免滥用：预防用药仅用于特定手术（如结直肠手术用头孢西丁），不超过24小时。九、内分泌疾病9.糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗：①补液：首2小时补0.9%氯化钠1000-2000mL，后每2-4小时补1000mL，总量第1日4000-6000mL（心肾功能不全者调整），血糖降至13.9mmol/L时改5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/h）。②胰岛素：小剂量静脉滴注（0.1U/kg/h），血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h，避免下降过快（脑水肿）。③纠正电解质紊乱：血钾＜5.2mmol/L且有尿时补钾（每升液体加氯化钾1.5-3g，目标血钾4-5mmol/L）。④纠正酸中毒：pH＜7.1或HCO3-＜5mmol/L时，予5%碳酸氢钠84mL（稀释至等渗）静脉滴注，避免过度纠酸（加重低钾）。⑤处理诱因：抗感染（如肺炎用头孢曲松2g/d）、治疗心梗等。十、急腹症鉴别诊断思路10.病史采集：①腹痛特点：起始部位（转移性右下腹痛→阑尾炎；右上腹→胆石症）、性质（刀割样→穿孔；绞痛→结石/梗阻）、放射（左肩→心梗；腰背部→胰腺炎）。②伴随症状：发热（先腹痛后发热→外科性；先发热后腹痛→内科性）、呕吐（高位梗阻呕吐早，低位梗阻腹胀重）、腹泻（肠炎）、血便（肠套叠）。③月经史：停经+腹痛→宫外孕；黄体期→黄体破裂。查体：①