心理咨询服务合同标准版

甲方（来访者）：姓名：__________性别：__________联系方式：__________住址：__________乙方（心理咨询服务提供方）：机构名称：__________统一社会信用代码：__________法定代表人：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方存在心理咨询服务需求，乙方具备提供心理咨询服务的专业资质及服务能力，双方经平等协商，就心理咨询服务相关事宜达成如下协议：第一条服务内容与目标1.1乙方为甲方提供心理咨询服务，服务范围包括但不限于情绪管理、人际关系调适、职业发展困惑、亲子关系改善、心理创伤修复等领域的心理支持与疏导。1.2双方共同确认的咨询目标为：__________（可结合实际需求填写，如“缓解焦虑情绪”“改善亲子沟通模式”“建立健康自我认知”等）。第二条服务方式与期限2.1服务形式：□面对面咨询□线上咨询（视频/语音/文字，具体方式：__________）。2.2服务地点：若为面对面咨询，地点为乙方指定咨询室（地址：__________）；若为线上咨询，通过双方确认的合法合规网络平台开展。2.3服务频次及时长：每周____次，每次咨询时长为____分钟（常规为50分钟/次，特殊情况双方协商调整）。2.4服务期限：自____年____月____日起至____年____月____日止（或至咨询目标达成时终止，以先到者为准），共计____次咨询。第三条服务费用及支付方式3.1咨询服务费用：每次咨询费用为人民币____元（大写：__________），共计____次，总费用为人民币____元（大写：__________）。若涉及心理评估、心理测验等附加服务，费用为人民币____元（大写：__________），需另行支付。3.2支付方式：甲方应在____（如“首次咨询前”“每次咨询后”“合同签订后3日内”）以□银行转账□微信支付□支付宝□现金的方式，将费用支付至乙方指定账户（账户信息：__________）。3.3若因甲方原因提前终止咨询，已支付费用不予退还；若因乙方原因无法继续服务，乙方应退还甲方未使用的咨询费用。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利（1）有权要求乙方安排具备合法心理咨询资质的专业人员提供服务，且乙方应向甲方出示咨询师的执业证书或相关资质证明；（2）有权了解咨询方案的制定依据、实施步骤及预期效果；（3）若对咨询师的服务方式、专业能力存疑，有权要求乙方更换咨询师（需说明合理理由，经双方协商一致后执行）。4.2甲方的义务（1）应如实向乙方及咨询师告知自身心理状况、过往经历、家庭背景等信息，不得隐瞒或提供虚假内容；（2）应遵守咨询设置，按时到达咨询地点（或按时上线）；如需变更咨询时间，应提前____小时（如24小时）通知乙方；（3）应尊重咨询师的专业工作，遵守咨询室规章制度，不得干扰咨询工作正常开展；（4）应按本合同约定及时支付服务费用。4.3乙方的权利（1）有权要求甲方如实提供相关信息，配合咨询工作开展；（2）有权按本合同约定收取服务费用；（3）若甲方出现威胁自身/他人生命安全、违反法律法规或咨询伦理等情形，有权暂停或终止咨询服务。4.4乙方的义务（1）应指派具备国家认可的心理咨询师资质（或相关专业背景及实践经验）的人员为甲方服务，咨询师需遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》等行业规范；（2）应保护甲方隐私及个人信息安全，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露甲方的咨询内容、个人信息（法律法规另有规定或本合同另有约定的除外）；（3）应根据甲方实际情况制定科学合理的咨询方案，并在咨询过程中根据甲方反馈及时调整；（4）应向甲方说明咨询的局限性、潜在风险及可能效果，不得夸大效果或作出虚假承诺。第五条保密条款5.1乙方及咨询师应对咨询过程中知悉的甲方个人信息、心理状态、咨询内容、咨询记录等所有相关信息严格保密，该保密义务不因本合同终止而免除。5.2保密例外情形：（1）甲方存在伤害自身/他人生命安全的现实危险，且无法通过其他方式有效避免时，乙方及咨询师可向相关部门/人员披露必要信息以采取保护措施；（2）甲方行为涉嫌违法犯罪，且法律要求乙方及咨询师配合调查时，应按法律规定提供相关信息；（3）经甲方书面同意披露的信息。第六条违约责任6.1若甲方未按本合同约定支付费用，每逾期一日，应按未支付金额的____‰（如万分之三，不超过法定上限）向乙方支付违约金；逾期超过____日（如15日）的，乙方有权解除合同，并要求甲方支付拖欠费用及违约金。6.2若乙方未按本合同约定提供服务（如擅自更换咨询师、泄露甲方隐私、未按约定时间提供咨询等），应退还甲方相应服务费用，并按总费用的____%（如10%，不超过法定上限）向甲方支付违约金；给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。6.3任何一方违反本合同其他约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任（赔偿范围包括直接损失和合理间接损失）。第七条争议解决双方履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向__________（乙方所在地人民法院或____仲裁委员会，二选一）提起诉讼或申请仲裁。第八条其他条款8.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。8.2本合同的变更、补充须经双方协商一致，并以书面形式作出，补充协议与本合同具有同等法律效力。8.3如因不可抗力（如自然灾害、政府行为、突发公共卫生事件等）导致本合同无法履行或部分无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明，双方应协商变更或解除合同。8.4本合同未尽事宜，双方可另行协商约定。甲方（签字/盖章）：__________日期：____年____月____日乙方（盖