青大外科护理学课件02水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理课堂目标1.掌握钾代谢异常的分类、病因、临床表现。2.熟悉钾代谢异常的处理原则和护理。3.了解钙磷镁代谢异常的分类临床表现、处理原则和护理措施。4.掌握酸碱平衡失调的分类、临床表现和处理原则，熟悉其病因及护理。第三节钾代谢异常细胞内主要阳性离子是钾，占体内钾总量的98％。钾具诸多生理功能，如参与和维持细胞的代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性及心肌的生理功能等。钾代谢异常包括

低钾血症：（多见）血清钾浓度低于3.5mmol／L。高钾血症：血清钾浓度超过5.5mmol/L。第三节钾代谢异常

[病因]1．低钾血症常见原因：(1)摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补钾不足。(2)丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期、应用促使排钾的利尿剂及肾小管性酸中毒等。(3)K+向细胞内转移，如合成代谢增加或代谢性碱中毒等。第三节钾代谢异常

2．高钾血症常见原因：(1)肾功能减退，如急性肾衰竭、间质性肾炎等和应用抑制排钾的利尿剂，如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。(2)分解代谢增强，如严重挤压伤、大面积烧伤所致的大量细胞内K+转移至细胞外、输入大量库血、代谢性酸中毒、洋地黄中毒等。(3)静脉补钾过量或(和)过速，虽此类高钾血症罕见，但其常在人体尚未发挥代偿时已产生严重后果，故在治疗过程中尤需加强警惕。

[临床表现]取决于血钾水平的变化程度和速度。1．低钾血症(1)肌无力：(2)消化道功能障碍

(3)心脏功能异常(4)代谢性碱中毒第三节钾代谢异常为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力；后延及呼吸肌和躯干肌，可出现吞咽困难、甚至食物或饮水呛入呼吸道；累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者可有腱反射减弱、消失或软瘫。

[临床表现]取决于血钾水平的变化程度和速度。1．低钾血症(1)肌无力：(2)消化道功能障碍

(3)心脏功能异常(4)代谢性碱中毒第三节钾代谢异常胃肠道蠕动缓慢，有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症状。

[临床表现]取决于血钾水平的变化程度和速度。1．低钾血症(1)肌无力：(2)消化道功能障碍

(3)心脏功能异常(4)代谢性碱中毒第三节钾代谢异常主要为传导阻滞和节律异常。

[临床表现]取决于血钾水平的变化程度和速度。1．低钾血症(1)肌无力：(2)消化道功能障碍

(3)心脏功能异常(4)代谢性碱中毒第三节钾代谢异常代谢性碱中毒：血清钾过低时，K+从细胞内移出，Na和H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，远曲肾小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，尿液呈酸性（反常性酸性尿）；结果可使病人发生低钾性碱中毒，表现为头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌抽动、手足搐搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。第三节钾代谢异常

[临床表现]取决于血钾水平的变化程度和速度。2．高钾血症病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。第三节钾代谢异常[辅助检查]主要检测血清钾水平，心电图检查可作为辅助性诊断手段。1．低钾血症

①血清钾<3.5mmol／L；②典型心电图改变为早期T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT延长和U波。2．高钾血症

①血清钾>5.5mmol／L;②血清钾大于7mmol／L者，几乎都有异常心电图的表现，即早期T波高而尖和QT间期延长，随后出现QRS波增宽和PR间期延长。第三节钾代谢异常

[处理原则]1．低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度制定补钾计划。2．高钾血症可致心跳骤停，除积极治疗原发疾病和改善肾功能外，还应采取如下措施：(1)立即停止输注或口服含钾药物，避免进食高钾的食物。(2)对抗心律失常：(3)降低血清钾浓度第三节钾代谢异常

[处理原则]1．低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度制定补钾计划。2．高钾血症可致心跳骤停，除积极治疗原发疾病和改善肾功能外，还应采取如下措施：(1)立即停止输注或口服含钾药物，避免进食高钾的食物。(2)对抗心律失常：(3)降低血清钾浓度因Ca2+有对抗K+的作用，能缓解K+对心肌的毒性作用，故可用l0％葡萄糖酸钙加入等量25％葡萄糖溶液内静脉推注，但其作用持续时间短(<1小时)，必要时可重复推注。第三节钾代谢异常

[处理原则]1．低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度制定补钾计划。2．高钾血症可致心跳骤停，除积极治疗原发疾病和改善肾功能外，还应采取如下措施：(1)立即停止输注或口服含钾药物，避免进食高钾的食物。(2)对抗心律失常：(3)降低血清钾浓度1)促使K+转移入细胞内：输注5％碳酸氢钠以促进Na+—K+交换；输注25％葡萄糖100-200ml(以每5g葡萄糖加入胰岛素1u)，RI促进葡萄糖进入细胞合成糖元时，可将K+也带入细胞。2)促使K+排泄：如阳离子交换树脂口服或保留灌肠等。3)腹膜透析或血液透析。第三节钾代谢异常

[处理原则]1．低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度制定补钾计划。2．高钾血症可致心跳骤停，除积极治疗原发疾病和改善肾功能外，还应采取如下措施：(1)立即停止输注或口服含钾药物，避免进食高钾的食物。(2)对抗心律失常：(3)降低血清钾浓度第三节钾代谢异常

[护理措施]1．恢复血清钾水平，增强活动耐受力(1)加强对血清钾的监测。

(2)控制病因或诱因的护理(3)控制血清钾于正常水平(4)增加病人活动耐受力：2．减少受伤的危险3．并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。第三节钾代谢异常

[护理措施]1．恢复血清钾水平，增强活动耐受力(1)加强对血清钾的监测。(2)控制病因或诱因的护理

(3)控制血清钾于正常水平(4)增加病人活动耐受力：2．减少受伤的危险3．并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。1)对低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少钾的继续丧失，鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。2)对高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。第三节钾代谢异常

[护理措施]1．恢复血清钾水平，增强活动耐受力(1)加强对血清钾的监测。(2)控制病因或诱因的护理(3)控制血清钾于正常水平(4)增加病人活动耐受力：2．减少受伤的危险3．并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。1）对低钾病人，遵医嘱补钾：原则为：①尽量口服补钾：常选用l0％KCl

溶液或枸橼酸钾口服，不能口服者可经静脉滴注。②禁止静脉推注钾：10％KCl溶液应稀释后静脉滴注，严禁直接经静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停。③见尿补钾：尿量超过40ml／h或500ml／d④限制补钾总量：60-80mmol／d(3-6g／d)。⑤控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L（KCl3g／L)。⑥滴速勿快：速度不宜超过20-40mmol／h。2)对高钾病人，及时落实促使K+转移入细胞内或促使K+排泄的医嘱：如输注5％碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。第三节钾代谢异常

[护理措施]1．恢复血清钾水平，增强活动耐受力(1)加强对血清钾的监测。(2)控制病因或诱因的护理(3)控制血清钾于正常水平(4)增加病人活动耐受力：2．减少受伤的危险3．并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。依据病人耐受程度，为其制定循序渐进的活动计划，并根据其肌张力的改善程度，逐渐调整活动内容、时间、形式和幅度，且主动协助或鼓励病人实施活动计划，使之逐渐增加活动耐力。第三节钾代谢异常

[健康教育]1.长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等病人，应限制含钾食物和药物的摄人，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。第五节酸碱平衡失调人体通过体内的缓冲系统，肺和肾调节在代谢过程中不断摄入和产生的酸性、碱性物质，使体液的酸碱度(pH)始终维持于正常值，即7.40±0.05。若体内酸、碱物质超过人体的代偿能力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。即：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。该四种类型可以分别单独出现或是两种以上并存；后者称为混合型酸碱平衡失调。第五节酸碱平衡失调分类

1．代谢性酸碱平衡紊乱

(1)代谢性酸中毒：体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。

(2)代谢性碱中毒：为体内H+丢失或HCO3-增多。

2．呼吸性酸碱平衡紊乱

(1)呼吸性酸中毒；指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血症。

(2)呼吸性碱中毒：是由于肺泡通气过度、体内C02排出过多，致PaC02降低而引起的低碳酸血症。第五节酸碱平衡失调病因：是临床最常见的一种酸碱平衡失调(1)酸性物质摄入过多：过多进食酸性食物或输入酸性药物。(2)代谢产生的酸性物质过多：严重损伤、腹膜炎、高热或休克、分解代谢增加及无氧酵解过程中产生的酸性物质，如乳酸、酮酸等。(3)氢离子排出减少：肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物可影响内源性H+的排出。(4)碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失或肾小管上皮不能重吸收HCO3-等。1．代谢性酸中毒第五节酸碱平衡失调病理生理体内HCO3减少，H2C03相对增加，人体通过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内H+浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快加深，以加速CO2排出、降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，并使HC03／H2CO3的比值接近或维持于20：1，从而维持血液pH于正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+和NH3生成，二者形成NH4后排出，致H+排出增多。此外，NaHC03重吸收亦增加，但该代偿能力有限。1．代谢性酸中毒第五节酸碱平衡失调临床表现代谢性酸中毒轻者症状常被原发病（发热、休克等）掩盖，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。较典型的症状为呼吸深而快，呼吸频率可增至50次／分，呼出气体有酮味；病人面色潮红、心率加快、血压偏低；严重者可昏迷、神志不清，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失；病人往往伴有不同程度的缺水症状。代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，故病人易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全。尿液检查一般呈酸性反应。1．代谢性酸中毒第五节酸碱平衡失调辅助检查(1)失代偿期血液pH和[HCO3-]明显下降，PaC02正常。(2)代偿期血液pH、[HCO3-]和PaCO2有一定程度降低。(3)可伴有血清钾的升高。1．代谢性酸中毒第五节酸碱平衡失调处理原则积极处理原发病和消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。血浆[HCO3-]为10-18mmol／L者，经消除病因和补液纠正缺水后，基本无需碱剂治疗。血浆[HCO3-]低于10mmol／L者，需立即输液和用碱剂治疗。常用碱剂为NaHCO3，根据酸中毒的严重程度，首次补给5％NaHC03溶液100-250ml，在输入碱剂的2～4小时复查动脉血血气分析和血浆电解质浓度，再制定后续治疗方案。酸中毒时，离子化的Ca2+增多，故病人低钙也可不出现手足抽搐；但酸中毒被纠正后，离子化的Ca2+减少，便会出现手足抽搐。故纠正酸中毒应遵循逐步纠正的原则，以免引起手足抽搐、惊厥和神志改变。在纠正酸中毒时因大量K+转移到细胞内，应注意补充钾。1．代谢性酸中毒第五节酸碱平衡失调病因：(1)H+丢失过多：严重呕吐、长期胃肠减压(2)碱性物质摄人过多：长期服用碱性药物或大量输注库血，后者所含抗凝剂可转化为HCO3-。(3)低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，K+—Na+交换增加。(4)利尿剂的作用：呋塞米和依他尼酸等可抑制近曲肾小管对Na+和C1-的重吸收，以致低氯性碱中毒的发生。2．代谢性碱中毒第五节酸碱平衡失调病理生理血浆H+浓度下降致呼吸中枢抑制，呼吸变浅弱，使CO2排出减少，PaC02升高，使HCO3／H2C03的比值接近20：1，从而维持血液pH在正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面使H+排泌和NH3生成减少，另一方面HCO3重吸收减少，从而使血浆HCO3-减少。代谢性碱中毒时，由于氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释放；因此，尽管病人的血氧含量和氧饱和度属正常，但组织仍处于缺氧状态。2．代谢性碱中毒第五节酸碱平衡失调临床表现轻者常无明显表现，且易被原发病的症状如呕吐等掩盖。有时可有呼吸变浅、变慢或有精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重者可因脑或其他器官代谢障碍而出现昏迷。2．代谢性碱中毒第五节酸碱平衡失调辅助检查(1)失代偿期血液pH和[HCO3-]明显增高，PaC02正常。(2)代偿期血液pH可基本正常、[HCO3-]有一定程度增高。(3)可伴有血清钾和氯的降低。2．代谢性碱中毒第五节酸碱平衡失调处理原则碱中毒的纠正不宜过于迅速，一般不要求完全纠正，关键在于解除病因(如完全性幽门梗阻)，才易彻底治愈碱中毒。在治疗原发病的同时应注重伴发症的处理，因代谢性碱中毒者都伴有低钾血症，故需考虑补充氯化钾(见尿补钾)。对于严重代谢性碱中毒者(pH>7.65，血浆HCO3为45～50mmol／L)，可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液，以尽快排除过多的HCO3且每4～6小时重复监测血气分析及血电解质，并根据检测结果及时调整治疗方案。盐酸精氨酸溶液会导致高钾血症，故使用时需密切监测心电图和血清钾浓度的变化。2．代谢性碱中毒第五节酸碱平衡失调病因：(1)全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液和心跳骤停等可致急性、暂时性高碳酸血症。(2)慢性阻塞性肺疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等可引起持续性高碳酸血症。3．呼吸性酸中毒第五节酸碱平衡失调病理生理呼吸性酸中毒时，人体主要通过血液中的缓冲系统进行调节，即血掖中H2CO3与Na2HP4)结合，形成NaHC03和NaH2P04，后者从尿中排出，使H2CO3减少、HCO3-增多。其次，肾脏也发挥有效的代偿作用：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，一方面使H+和NH3生成增加；H+除与Na+交换外，还与NH3形成NH4后排出，从而使H+排出增多和NaHC03重吸收增加。该两种代偿机制使血HCO3／H2CO3的比值接近20／1，并保持pH在正常范围。3．呼吸性酸中毒第五节酸碱平衡失调临床表现(1)胸闷、气促和呼吸困难等，因缺氧病人可出现发绀和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄，昏迷等。(2)持续性头痛，系C02潴留引起脑血管扩张、颅内压增高所致；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。(3)突发性心室纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关，血钾浓度的急剧升高有致心肌应激性改变、心律失常和心室颤动的危险。3．呼吸性酸中毒第五节酸碱平衡失调辅助检查血液pH降低、PaC02增高，血浆[HC03-]正常。3.呼吸性酸中毒第五节酸碱平衡失调处理原则积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。若因呼吸机使用不当发生的呼吸性酸中毒，应及时调整呼吸机的各项参数，促使体内蓄积的C02排出。由于高浓度氧的吸入可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性、使呼吸更受抑制，因此，一般将吸入气的氧浓度调节在0.6～0.7之间，既可供给足够的氧气，且较长时间吸入也不会发生氧中毒。3．呼吸性酸中毒第五节酸碱平衡失调病因：凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。常见于癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等。4．呼吸性碱中毒第五节酸碱平衡失调病理生理PaCO2降低可抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢、C02排出量减少，致血中H2C03代偿性增高；但该代偿过程需较长时间，可致机体缺氧。肾的代偿作用表现为肾小管上皮细胞排泌H+和生成NH3均减少，使H+—Na+交换、NH4+的生成和NaHCO3-的重吸收均减少。随着血HCO3的代偿性降低，HCO3-／H2CO3的比值及pH接近或维持于正常范围。4．呼吸性碱中毒第五节酸碱平衡失调临床表现病人多无明显症状，部分可有呼吸急促的表现。急性呼吸性碱中毒病人有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐及Trousseau征阳性，常伴心率加快。Trousseau征可用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,使手血供减少促发腕痉挛.4．呼吸性碱中毒第五节酸碱平衡失调辅助检查血液pH增高、PaC02和[HC03-]下降。4呼吸性碱中毒第五节酸碱平衡失调处理原则在治疗原发疾病的同时对症治疗。为提高PaC02，呼吸时可用纸袋罩住口鼻以减少C02的呼出，或吸入含5％C02的氧气，可望改善症状。同时应注意及时纠正电解质紊乱。4.呼吸性碱中毒第五节酸碱平衡失调1.健康史和相关因素有无酸碱失衡的基础疾病，如腹泻、肠梗阻、肠瘘、高热、严重感染、休克、幽门梗阻、持续胃肠减压等；有无过量应用利尿剂和酸性或碱性药物等；有无钾代谢紊乱，有无手术史和既往类似发作史等。2.身体状况(1)局部1)有无呼吸节律和频率异常，呼气是否带有烂苹果味。2)有无心率和心律异常，有无皮肤、黏膜发绀。3)有无头痛、头昏、嗜睡、神志不清或昏迷等。4)有无手足抽搐、麻木、疼痛和腱反射亢进等。(2)全身：有无同时伴有缺水所致体液不足的各项全身症状和代偿表现3.辅助检查动脉血血气分析、血清pH，血清K+、血HCO3-、PaCO2

4．心理和社会支持状况

[护理评估]第五节酸碱平衡失调1．低效性呼吸型态与呼吸过快过深、不规则或呼吸困难，高热、颅脑疾病、呼吸道梗阻有关。2．意识障碍与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织的代谢活动有关。3．潜在并发症：休克、高血钾和低血钾。[常见护理诊断／问题]第五节酸碱平衡失调1．维持正常的气体交换型态2．改善和促进病人神志的恢复3．预防并发症(1)加强观察：(2)原发病治疗：[护理措施](1)消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素。(2)观察：持续监测病人的呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况、评估呼吸困难的程度，以便及时处理。(3)体位：协助病人取适当的体位，如半坐卧位，以增加横膈活动幅度，利于呼吸。(4)促进排痰：训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸人，以湿化痰液和利于排痰。(5)紧急处理：必要时行呼吸机辅助呼吸，并做好气道护理。第五节酸碱平衡失调1．维持正常的气体交换型态2．改善和促进病人神志的恢复

3．预防并发症(1)加强观察：(2)原发病治疗：[护理措施]护士在监测病人血气分析结果、血清电解质水平改变的同时，还应定期评估病人的认知力和定向力，若出现异常及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗。第五节酸碱平衡失调1．维持正常的气体交换型态2．改善和促进病人神志的恢复3．预防并发症(1)加强观察：(2)原发病治疗：[护理措施]加强对病人生命体征、血电解质和血气分析指标动态变化趋势的监测。及时发现相应的并发症：1)应用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中毒，表现为呼吸浅、慢，脉搏不规则及手足抽搐。2)长期提供病人吸入高浓度氧纠正呼吸性酸中毒时，可出现呼吸性碱中毒，表现为呼吸深、快，肌抽搐、头晕、意识改变及腱反射亢进等神经、肌应激性增强。3)慢性阻塞性肺疾病伴长期CO2滞留病人可伴发C02麻痹，表现为呼