青大外科护理学课件18胃十二指肠疾病病人的护理

第十八章胃十二指肠疾病病人的护理掌握：1.胃大部切除术后并发症2.迷走神经切断术后并发症3.胃癌的转移途径4.胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠球部溃疡大出血、胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻的临床表现和处理原则。熟悉：1.胃癌的大体病理分型和临床表现第一节解剖生理概要（一）胃的位置和分区

（二）胃的韧带

（三）胃的血管

（四）胃的淋巴引流

（五）胃的神经

（六）胃壁的结构胃的解剖（一）胃的位置和分区胃的解剖（二）胃的韧带胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、胃肝韧带、胃脾韧带和胃结肠韧带。

胃的解剖（三）胃的血管动脉动脉之间有丰富的吻合，形成网状分布。

胃小弯动脉弓胃左动脉腹腔动脉干胃右动脉肝固有动脉

胃大弯动脉弓胃网膜右动脉胃十二指肠动脉胃网膜左动脉

胃短动脉(胃底)脾动脉

胃后动脉(胃体上部、胃底后部）静脉

基本与同名动脉伴行，彼此之间有丰富的交通支。

胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉胃左静脉（冠状静脉）门静脉、脾静脉胃右静脉脾静脉粘膜下血管丛胃的解剖（四）胃的淋巴引流

胃的淋巴非常丰富，胃壁各层中都分布着毛细淋巴管，经淋巴输出管注入胃周围淋巴结。胃壁的淋巴管相互之间有大量吻合。胃粘膜下淋巴网最为丰富。胃的淋巴最后均经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管。①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群④胃大弯上部淋巴液引流至胰脾淋巴结群。

腹腔淋巴结群胰脾淋巴结群幽门上淋巴结群

幽门下淋巴结群胃的解剖（五）胃的神经胃的神经包括交感和副交感神经，分别起抑制和促进胃分泌和运动的作用。两种神经纤维在肌层和粘膜下组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。胃副交感神经即左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前分出肝支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支与胃动、静脉分支伴行，并进入胃前壁、后壁；其终末支在距幽门约5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”。胃的解剖鸦爪（六）胃壁的结构

胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃的浆膜层即腹膜脏层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。粘膜下层有丰富的血管、淋巴管及神经丛。胃的解剖近端胃（U+M）

接纳、储存、分泌胃酸。远端胃（胃窦）分泌碱性胃液，磨碎、搅拌、初步消化、胃排空。一、胃的运动二、胃液分泌

胃的生理一、胃的运动（一）胃的容受性舒张（二）胃的蠕动（一）胃的容受性舒张当咀嚼和吞咽时，食物刺激可通过迷走神经反射性地引起胃底和胃体的舒张。容受性舒张使胃腔容量由空腹时的50ml，增加到进食后的1000ml，它适应于大量食物的涌入，而胃内压力变化并不大，更好地完成容受和贮存食物的功能。（二）胃的蠕动胃蠕动波频率约3次/分，一次可将5～15ml食糜排入十二指肠。胃蠕动一方面使食物与胃液充分混合，利于胃液发挥消化作用；另一方面，可搅拌和粉碎食物，并推进胃内容物通过幽门向十二指肠排空。渗透压高以及胃泌素可以延迟排空；迷走反射和小颗粒食物可以加速蠕动和排空。（二）胃的蠕动胃蠕动波频率约3次/分，一次可将5～15ml食糜排入十二指肠。胃蠕动一方面使食物与胃液充分混合，利于胃液发挥消化作用；另一方面，可搅拌和粉碎食物，并推进胃内容物通过幽门向十二指肠排空。渗透压高以及胃泌素可以延迟排空；迷走反射和小颗粒食物可以加速蠕动和排空。胃的生理二、胃液分泌1500～2500ml/d成分：胃酸、胃酶、电解质、粘液、水。基础分泌：消化间期分泌头相20～30%餐后分泌：消化期分泌

胃相主要

肠相5～

10%胃的生理

十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“c”形，长约25CM，分为四部分：①上部：又称球部，较短，大部分由腹膜覆盖，为十二指肠溃疡好发部位。②降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，内侧紧贴胰头，在其后内侧中部有十二指肠大乳头——胆总管和胰管的总开口。③横部：又称水平部，自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在其末端前方下行。④升部：横部延续，先向上，后急转向下、向前，与空肠相接，由十二指肠悬韧带固定。十二指肠的解剖生理食糜在十二指肠刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放，进一步抑制胃酸分泌，增加幽门括约肌的张力作用，抑制胃排空。十二指肠的血液供应胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉肠系膜上动脉胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。十二指肠内的分泌接受胆汁、胰液分泌十二指肠液，碱性，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等。分泌激素的作用，如促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。十二指肠的解剖生理第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡胃、十二指肠局限性或椭圆型的全层粘膜缺损。内科治疗为主：内镜、制酸剂、抗HP外科治疗主要用于：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变。

病因1.胃酸分泌过多2.幽门螺杆菌引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍3.非甾体类抗炎药、胃粘膜屏障损害等。粘液—碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流4.遗传、吸烟、心理压力、咖啡因等。消化性溃疡发病机制

病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损可深达肌层。溃疡深而壁硬，漏斗状，边缘充血水肿，基底光滑，表面覆盖灰白或灰黄色纤维或脓性苔膜。胃溃疡多发生于胃小弯，胃角多见，大弯少见十二指肠溃疡主要在球部，球部以下的称球后溃疡。消化性溃疡发病机制溃疡病诊断：慢性病程、周期性发作的节律性上腹部疼痛。十二指肠溃疡：胃酸过多，平衡破坏。胃溃疡：胃酸分泌少，排空延迟、十二指肠液返流导致粘膜屏障破坏。胃小弯处防御薄弱，易发生溃疡。临床表现：周期性发作，秋冬、冬春季节好发。上腹或剑突下疼痛，烧灼痛或钝痛，有节律性，与进食有关。餐后延迟痛，饥饿痛、夜间痛——特征性症状。压痛点位于右上腹。十二指肠溃疡的外科治疗手术适应证：1.十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。3.病程漫长者有以下情况之一的：（1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；（2）纤维胃镜见溃疡深大、底部可见血管或附有凝血块；（3）X线钡餐见球部严重变形，龛影较大有穿透十二指肠外的影像者。（4）有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。十二指肠溃疡的外科治疗手术方式：减少胃酸分泌1.胃大部切除术2.选择性或高选择性迷走神经切断术3.迷走神经干切断术加幽门成型术4.迷走神经干切断术加胃窦切除术十二指肠溃疡的外科治疗

腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显，多于餐后0.5～1小时开始疼痛。进餐后疼痛不缓解，甚至加重。压痛点位于剑突与脐间的正中线或偏左。胃溃疡的特点1.药物治疗疗效差2.跟十二指肠溃疡比较,患者年高体弱3.5%的恶变率4.胃溃疡、溃疡恶变区分困难胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型：根据部位和胃酸分泌量Ⅰ型：50~60%

低胃酸，位于胃小弯角切迹处Ⅱ型：20%

高胃酸，复合溃疡Ⅲ型：20%与NSAID有关高胃酸，位于幽门管或幽门前Ⅳ型：5%

低胃酸，位于胃上部1/3胃小弯接近贲门处，易穿孔胃溃疡的外科治疗手术适应症：包括抗HP措施在内的的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔3.溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡；4.胃十二指肠复合溃疡。5.溃疡可能恶变或已经恶变者。胃溃疡的外科治疗手术方式：胃大部切除术Ⅰ型：远端胃大部切除术+胃十二指肠吻合（BillrothⅠ式）Ⅱ、Ⅲ型：远端胃大部切除术+迷走神经干切断术+BillrothⅠ式吻合或Billroth

Ⅱ式胃空肠吻合。Ⅳ型：难处理，根据情况采取远端胃大部切除术+BillrothⅠ式吻合或

Roux-en-Y胃空肠吻合术

胃溃疡的外科治疗手术方式及注意事项治疗胃十二指肠溃疡的目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。途经：切断迷走神经

切除胃远端的2/3～3/4

结合迷走神经切断和胃窦切除术手术方式：迷走神经切断胃大部切除术一、胃大部切除术

切除胃窦，消除胃泌素

切除大部分胃体，减少壁、主细胞，阻断胃相及头相靶器官

切除溃疡好发部位

切除溃疡本身一、胃大部切除术(1)毕I式胃大部切除术：多适用于治疗胃溃疡。切除远端胃大部后，将残胃与十二指肠吻合.(2)毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合.

BillrothⅠ1881年优点：操作简单，吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。BillrothⅡ式手术1885年优点：能切除足够的胃，吻合口张力不致过大，溃疡复发率低，适应症较广。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后发生胃肠功能紊乱的机率大。术后并发症和后遗症较BillrothⅠ式多。常见BillrothⅡ式手术吻合方法A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯Hoffmeisterpolya常见BillrothⅡ式手术吻合方法C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯MoynihanEiselsberg迷走神经干切断术(truncal

vagotomy

,TV)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy

,SV)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy

,HSV)二、胃迷走神经切断术（五）胃的神经胃的神经包括交感和副交感神经，分别起抑制和促进胃分泌和运动的作用。两种神经纤维在肌层和粘膜下组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。胃副交感神经即左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前分出肝支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支与胃动、静脉分支伴行，并进入胃前壁、后壁；其终末支在距幽门约5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”。鸦爪

胃的迷走神经1左迷走神经2右迷走神经3肝支4腹腔支5胃前支6胃后支7鸦爪1.迷走神经干切断术(truncal

vagotomy,TV)

又称全腹腔迷走神经切断术。其缺点是术后可引起腹腔器官功能紊乱。胃迷走神经切断术2.选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy，SV)

又称全胃迷走神经切断术。可避免引起其他内脏功能的紊乱，但可引起胃蠕动功能的减退。胃迷走神经切断术3.高选择性迷走神经切断术(highlyelective

vagotomy,HSV)

又称胃近端迷走神经切断术。该手术保留了幽门括约肌的功能，不会引起胃潴留，减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生。胃迷走神经切断术术后并发症(一)早期1.术后胃出血、引流出大量的鲜血，24小时后不停为术后出血24小时内：术中止血不彻底4~6天：吻合口粘膜坏死脱落10~20天：吻合口感染多采用非手术疗法：禁食、止血药、输血。量大，手术止血。(一)早期2.十二指肠残端破裂

多发生于术后3—6天，是BillrothⅡ式手术严重的并发症。原因：残端处理不好

输入襻梗阻张力高症状：腹痛、高热、腹膜刺激征

腹腔抽出胆汁处理：手术处理术后并发症3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘高选择性迷走神经切断术后的严重并发症。症状：小弯侧缺血、溃疡、出血、坏死处理：禁食、观察、手术修补。4.术后排空障碍迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术后常见。症状：腹胀、呕吐带有食物的胃液胆汁

胃蠕动少而无力处理：禁食、胃肠减压、促进胃动力药物术后并发症(一)早期5.术后梗阻：吻合口梗阻:输出袢梗阻:输入袢梗阻：输入袢梗阻多见于BillrothⅡ式手术后:分两类急性完全性输入段梗阻：上腹部突发剧痛、频繁呕吐、量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解。慢性不完全性梗阻：上腹部突然胀痛或绞痛.并喷射状呕吐大量含胆汁的液体。5.术后梗阻：吻合口梗阻:上腹部饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。输出袢梗阻:

多因粘连、水肿、坏死和压迫所致。上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。（二）远期并发症1.倾倒综合症2．碱性返流性胃炎3．溃疡复发4．营养性并发症：贫血，体重减轻，脂肪泻，骨质疏松等5.迷走神经切断术后腹泻6.残胃癌（二）远期并发症1.倾倒综合症早期倾倒综合症

BillrothⅡ式手术和胃迷走神经切断术多见.表现为胃肠道和心血管两大系统症状晚期倾倒综合症：低血糖

高渗事物快速进入小肠,致胰岛素大量释放,继发低血糖.早期倾倒综合症多发生在餐后10—30分钟内。原因：1.因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物和液体快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速。2.肠道受刺激后释放多种消化道激素，如5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。早期倾倒综合症表现为胃肠道和心血管两大系统症状：胃肠道症状为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠呜频繁，可有绞痛，继而腹泻；循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续60—90分钟后自行缓解。处理:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。进餐后平卧10—20分钟。晚期倾倒综合症低血糖

高渗食物快速进入小肠,致胰岛素大量释放,继发低血糖.表现：为餐后2—4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。消化道症状不明显，但可有饥饿感。处理：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。急性胃十二指肠溃疡穿孔

最多见，是常见的严重并发症。穿孔多发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧。后壁溃疡多形成慢性穿透性溃疡。临床表现：

①上腹剧痛：突发性、剧烈性、持续性、转移性

②出现腹膜炎症状及体征化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（6—8小时）病原菌：大肠杆菌多见腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点：①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）②近一阵时间胃不适③出现典型临床体征及症状④X光平片膈下出现游离气体⑤血生化检查，WBC↑、N↑早期其他检查可能无阳性发现与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别

治疗1.非手术治疗：(1)指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻(2)方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗(3)处理：①禁食、胃肠减压、维持水电平衡、应用抗生素、营养支持、制酸②严密病情观察原则：终止胃内容物漏入腹腔：改善急性腹膜炎症状：再选择合适的治疗方法：2手术治疗：除非手术治疗外，一切穿孔病例均适合，尤其是饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔。方法①穿孔修补+腹腔引流②胃大部切除胃肠吻合术胃十二指肠溃疡大出血

溃疡侵蚀基底血管破裂，多为中等动脉出血。大出血溃疡多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧。临床表现：表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便）以及休克前期及休克症状及体征。

>400ML,代偿

>800ML,明显休克胃十二指肠溃疡大出血

诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）治疗非手术治疗(1)补充血容量(2)给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素(3)急诊纤维胃镜止血由于出血而血流动力学不稳首24小时需输血>4单位内镜止血无效持续出血>48小时同一住院期间复发出血年龄﹥45岁，多系慢性溃疡消化性溃疡出血的手术指征治疗手术治疗：①出血部位缝扎②胃大部切除胃肠吻合术幽门梗阻病因和病理：痉挛性炎症水肿瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻

是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症1．临床表现（1）呕吐、吐宿食、呕吐量大,呕吐后舒服（2）营养不良、失水、贫血、消瘦（3）上腹可闻振水音胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻2．诊断：（1）病史及临床表现腹痛、反复呕吐、夜间和下午呕吐、量大、有酸臭味，不含胆汁、呕吐后缓解。（2）胃镜或钡餐检查正常:胃内钡剂4小时排空胃潴留:6小时25%的钡剂存留瘢痕性:24小时仍有钡剂盐水负荷试验：空腹胃管注入700mlNS，30分钟后回吸，回收多于350ml提示幽门梗阻。保守治疗一周重复试验，如有改善可继续保守治疗，无改善考虑手术。鉴别：痉挛性幽门梗阻

、十二指肠下梗阻、肿瘤性梗阻。瘢痕性梗阻是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症手术治疗1．术前上胃管加强支持疗法，纠正贫血2．术前温高渗盐水洗胃3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜第三节胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤死亡率的50％。世界总趋势是发病有所下降，但我国不明显。发病与饮食习惯、胃良性疾病以及亚硝基化合物、幽门螺杆菌感染有关。概述淋巴转移发生早，手术时约有50％以上的病人已有淋巴转移。胃上区淋巴转移率明显高于远端胃癌。治疗原则上以手术切除为主要措施，早期胃癌通过规范的手术可以达到彻底治愈；晚期病人则应选择以内科治疗为主的综合治疗。概述胃癌病人的手术治愈率低，其复发即可是局部又可是全身。即使根治性手术且无淋巴结转移，至少50％的病人可能在5年内死于本病。因此，大部分病人需接受术后辅助治疗。术后放疗：对淋巴结广泛转移的低分化肿瘤可考虑术后放疗。化疗：胃癌对化疗中度敏感，主要用于局部晚期、复发和转移的病人。胃癌的病因胃良性慢性疾病：溃疡、息肉、萎缩性胃炎、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生胃幽门螺杆菌环境、饮食因素胃癌的病理大体类型：早期：病变侵及黏膜和黏膜下层，不论大小或有无淋巴转移进展期：病变超过黏膜下层组织类型：腺癌、腺鳞癌、未分化癌、未分化类癌

胃癌的浸润和转移：直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移胃癌的临床分期PTNM分期分为Ｉ--IV期：Ｐ表示术后病理组织学证实

Ｔ表示肿瘤浸润的深度Ｎ表示淋巴转移状况Ｍ表示远处转移（一）症状

1.上腹部不适：嗳气、返酸、食欲减退

2.上腹部隐痛：无明显规律性

3.恶心、呕吐、进食哽噎感

4.呕血和黑便

5.贫血、消瘦（二）体征早期深压痛、晚期，可扪及上腹部肿块，多呈结节状、质硬，略有压痛。肿块转移症状临床表现辅助检查1.X线钡餐检查2.纤维胃镜检查3.粪便隐血试验：持续阳性4.胃液游离酸测定：游离酸减少或缺乏诊断1.病史:

对40岁以上、既往无胃病史，近期出现上腹隐痛不适或长期溃疡病史而疼痛规律出现变化者。2.临床表现:上腹不适、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、进食时胸骨下梗阻感等症状。3.体征:晚期病人可出现上腹肿块，进行性贫血、消瘦等症状。4.X线钡餐检查和纤维胃镜检查结果手术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不宜手术。胃癌的手术治疗1.根治性手术按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。切除端应离癌肿边缘5cm以上。若癌肿范围较大或已穿透浆膜并侵及周围脏器时，可采用胃癌扩大根治术或联合脏器(包括胰体、尾及脾在内)切除。近年来胃癌的微创手术已日趋成熟，包括胃镜下的胃粘膜病灶切除和腹腔镜下的胃部分切除甚至是全胃切除。胃癌的手术治疗2．姑息性切除术指癌肿浸润并广泛转移，不能完全切除，而切除肿瘤可以解除症状，延长生存期。如远端胃梗阻者，可行姑息性胃次全切除术。3．短路手术晚期胃癌合并幽门或贲门梗阻已不能手术切除者